薛 燕

實習護生臨床能力培養(yǎng)模式的研究

薛 燕

[目的]對實習護生進行職業(yè)能力培訓和教育,為臨床培養(yǎng)合格護理人才。[方法]隨機將實習護生120人分為實驗組和對照組,每組60人,實習前實驗組采用以臨床能力培訓模式進行培訓,對照組采用傳統(tǒng)的實習教學法。培訓后及實習后10個月,考核兩組護生臨床能力,進行相關理論、客觀結構化臨床考試(OSCE)、臨床能力評價。[結果]實驗組除職業(yè)情感項目外,在知識技能應用、溝通、安全意識、思維品質等方面的能力均明顯高于對照組。[結論]該能力模式訓練能有效提高護生的職業(yè)能力,模式化的能力訓練應成為臨床實習的必備課程。

實習護生;能力;培養(yǎng)

護生的能力教育是高等護理教育的重要內容,如何有效提高護生臨床工作能力,滿足社會需要是擺在每個教育機構的重要課題[123]。為此,結合護理專業(yè)特點,根據(jù)臨床教學醫(yī)院的具體實際,借鑒國外先進的職業(yè)能力培養(yǎng)的核心內容及方法,努力探討符合現(xiàn)狀的護理能力教育模式,目的在于更有效、更系統(tǒng)地提高護生職業(yè)實踐能力和思維品質,促進知識遷移,構建和完善護理專業(yè)的知識和技能體系,幫助護生個性成長和職業(yè)規(guī)劃,為臨床培養(yǎng)以實踐能力為核心能力的合格護理人才。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機抽取2007年山西省3所高等護理學校來我院實習的普通高等?？萍氨究谱o理專業(yè)實習護生120人,年齡21歲～25歲(23.0歲±1.5歲),男3人,女117人。進行理論考試后,依據(jù)基礎醫(yī)學及護理學基礎理論考試成績分層(高、中、低三層)后,采用隨機數(shù)字表隨機分為實驗組和對照組,每組60人,兩組護生一般情況、年齡、教育程度(本科、專升本)、性別及實習前基礎護理理論成績均衡性比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 實習前對照組采用傳統(tǒng)的實習教學法,實驗組采用以臨床能力培訓模式進行培訓。實驗組教學方法如下。

1.2.1.1 建立臨床護理能力教學模式 能力教學模式為工作過程系統(tǒng)化課程模式+教學計劃開發(fā)(DACUM)+行為導向教學法。工作過程系統(tǒng)化模式是根據(jù)“工作過程系統(tǒng)”為教學切入點,確定“學習領域”,以護生為中心而設計的一種課程方案[426]。DACUM其本質是以職業(yè)和工作分析為起點,以職業(yè)能力教育為基礎的課程開發(fā)及培訓方法,該方法把一種具體職業(yè)或崗位的全部工作,分解成8項～12項相對獨立的工作職責,每項工作職責又看做是從事該職業(yè)應具備的一項綜合能力(包括相關知識、技能及態(tài)度),再根據(jù)工作需要,把每項工作職責分解成若干項工作任務,每項工作任務又可看做是從事該職業(yè)應具備的一項專項能力,按照此思路,形成一個包括相關知識、技能和態(tài)度情感的“二級三維”能力課程,通過完成工作任務訓練進行能力培訓[426]。由于在以臨床過程為指導下較完整的能力課程設計,必須通過職業(yè)行為來完成職業(yè)的體驗和能力的形成,所以選擇“行為導向教學法”進行能力教育?！靶袨閷蚪虒W法”是一種能力為本的職業(yè)教育方法,該方法以培養(yǎng)護生職業(yè)能力解決實際問題為根本目的,以職業(yè)活動相關的知識、能力、經(jīng)驗等為教學內容,教師通過組織、評價和監(jiān)督,遵循咨詢、計劃、決策、實施、檢查、評估等完整的“行為”過程序列,與護生互動,用行為來引導和啟發(fā)護生的學習興趣,護生通過主動的知識和技能應用,獨立地獲得信息,尋求最佳的學習效果,從而建構屬于自己的經(jīng)驗、知識和能力體系[426]。

1.2.1.2 開發(fā)教學臨床護理工作過程系統(tǒng)化課程及其DA2 CUM能力模塊 建立專門的教學小組及專家組,選拔培訓指導教師兼標準病人。能力課程及模塊描述:專家組進行本職工作崗位分析討論,結合教學大綱及臨床工作要求,完成核心及重點的臨床護理工作過程、任務、職責及能力要求的描述,共5部分30項:一級職責及能力模塊,具體內容包括:①進病區(qū)及晨間護理;②新病人接待;③處理和執(zhí)行醫(yī)囑、查對、常用藥注意事項、發(fā)藥配藥、皮試、輸液、測量生命體征;④巡視病房、護患糾紛處理;⑤床邊交接班、出院護理等。并建立相應的培訓考核站點,每個站點又分解出完成該職責必須從事的5項～8項專項工作任務及其相關能力模塊,作為二級模塊。每個模塊中必須明確完成該任務的必需的要求、流程、工具、知識、技能、態(tài)度、思維品質、法律安全等。每站點要求完成時間15m in～20m in,合計75 min～100 min。

1.2.2 能力評價 培訓后及實習后10個月,考核兩組護生臨床能力,進行相關理論、客觀結構化臨床考試(OSCE)、臨床能力評價。臨床護理能力評價采用四川大學王世平教授的“護理本科實習生臨床能力評價指標體系表”,制定能力評價表:共5個方面4個級別的能級,指導教師根據(jù)護生在各能力模塊中表現(xiàn)的行為進行能力評價。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 所有指標均用均數(shù)±標準差(x ±s)表示,應用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理。組間比較用成組t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果(見表1～表3)

表1 兩組實習護生培訓后臨床工作能力他評結果(x ±s)分

表2 兩組實習護生實習后10個月臨床工作能力他評結果(x ±s)分

表3 實驗組理論考試成績與OSCE成績分

理論考試成績與OSCE成績呈正相關,理論考試成績越好, OSCE能力測試成績越高。

3 討論

3.1 能力強化培訓對提高護生臨床能力有顯著的促進作用從表中可以看到,實驗組護生在培訓后,乃至實習結束后,綜合實際工作能力明顯高于對照組,說明該教學模式對促進綜合實踐能力形成是有效的。實習后,無論實驗組或對照組,臨床綜合能力均有所提高,說明傳統(tǒng)實習對護生的臨床綜合實踐能力形成也有確實可靠的促進作用。

3.1.1 知識應用能力明顯提高 表現(xiàn)為護生對理論知識的識別、理解能力提高,主動學習應用知識解決問題的能力提高,有效地促進了課堂知識的遷移和專業(yè)知識體系的構建。在教學中看到護生在完成課堂學習進入臨床實踐后表現(xiàn)出不同程度的應用知識解決問題的能力不足,如知識辨識能力、應用能力、綜合創(chuàng)新能力方面的不足。其主要原因:①缺乏實際動手實踐的過程,知識不能完全內化為能力;②護生的知識體系和思維結構長期受教材編排結構的影響而形成定勢,面對實際問題時護生一時無法適應和調整,導致知識理解和應用的困難;③一些護生由于生活閱歷及環(huán)境簡單優(yōu)越,導致基本能力和素質較差;④課堂理論知識學習和掌握不扎實,使一些護生在結束理論學習后,并沒有形成較科學合理的基礎的醫(yī)學和護理學知識體系及思維模式,導致其臨床實踐能力不強。學習不是由教師把知識簡單地傳遞給護生,而是護生自己構建知識的過程,護生不是簡單被動地接收信息,而是主動地建構知識的意義,這種建構是無法由他人代替的[7]。針對上述原因建立了“能力教學模式=工作過程系統(tǒng)化課程模式+DACUM+行為導向教學法”的能力教學模式,幫助護生在符合真實工作場景和程序的環(huán)境下重新系統(tǒng)地組合及調整知識,并應用行為導向情景教學方法,模擬真實臨床實踐場景過程調控,幫助護生了解和熟悉了實際工作境況,在實際工作過程的引導和教師全程伴隨的引導下,促進了護生重新調整組合理論知識,動手實踐,促進了對知識的認知、理解和應用,實現(xiàn)護生主動用心、用手、用腦進行自主學習,親臨實踐和自主感悟,避免了等待能力自然轉化的分散、漫長過程,促進能力形成,縮短了“學徒期”。陌生的工作場景及任務給護生帶來的失敗和挫折的體驗,可比較強烈地刺激護生的求知欲和自主解決問題的激情,促使護生在生動的社會實踐中對書本知識進行再理解、再認識。在應用知識為病人解決實際問題的過程中,護生們辨識和驗證了理論知識,并獲得成功的喜悅,受到了鼓舞,提高了學習興趣和主動性,理解了知識的發(fā)現(xiàn)及形成過程,利于構建自身的知識體系,同時,也激發(fā)了他們學習的愿望和主動行為的信心,對其綜合能力和心理品質的形成有積極的促進作用。3.1.2 溝通能力顯著提高 研究結果顯示,實驗組護生溝通能力在培訓后和實習后均高于對照組,說明該能力訓練模式,對溝通能力具有明顯的促進作用。其中,禮儀性溝通能力提高較治療性溝通的提高更加顯著。教學過程中發(fā)現(xiàn)護生溝通存在的主要問題及原因:①溝通基本素質不高,主要表現(xiàn)為禮儀性溝通表現(xiàn)不佳,非語言溝通技巧較差,這可能與護生缺乏系統(tǒng)的規(guī)范的禮儀訓練及簡單的生活閱歷有關。②溝通概念不清,目標不明確,尤其治療性溝通。③溝通角色不清晰甚至混淆。一些年輕護生幼稚、自我中心的心理弱點成為溝通的嚴重障礙。④溝通時思路狹窄、技巧匱乏,時機和層次把握不恰當,導致護患溝通情景尷尬、生硬,病人不信任、不理解、不合作、不行動或錯誤行動。⑤業(yè)務知識基礎不扎實,導致溝通障礙。⑥不理解醫(yī)院醫(yī)護、護患溝通的特點及技巧,溝通時抓不住重點及要點,影響溝通效果和效率。培訓中禮儀性溝通與護生原有的生活閱歷、經(jīng)驗、文化底蘊有更多的融合內容和結合點,應作為溝通能力首先突破的項目,從系統(tǒng)的禮儀培訓開始進行培訓,通過集體規(guī)范訓練、角色扮演等讓護生過好“微笑關”“稱謂關”“問候關”“冷靜關”,端正溝通角色和定位,為進一步的治療溝通合作溝通奠定基礎。治療性溝通的培訓,是在把握溝通規(guī)律的基礎上以專業(yè)課程應用為內容,使護生認識到專業(yè)知識的嚴謹性、科學性和嚴肅性,他們認真主動地學習和理解專業(yè)理論知識,評估病人生活和健康背景,主動建立主導的護患關系,找準溝通切入點,正確應用溝通技巧和方式,有意識地控制評價溝通效果,使專業(yè)知識得以真正有效應用,溝通能力大幅度提升,得到了“病人”的肯定。

3.1.3 操作技能明顯提高 表1、表2結果顯示,該能力訓練模式對護理操作技能提高具有明顯的作用。操作技能不僅是簡單的肢體操作技能,更是在醫(yī)學和護理基礎理論指導下的,解決病患具體問題的心智技能。培訓活動過程中,根據(jù)技術操作和心智技能的形成規(guī)律,以解決病人問題為中心,正確應用理論知識,引導護生用心、用腦、用手進行操作,提高解決問題的能力。通過設計具體案例情景,讓護生在實踐中理解評估、計劃、實施、評價的操作程序的合理性和必然性,邊動手、邊動腦,提高他們的操作和心智能力。經(jīng)過培訓的護生表現(xiàn)為,操作過程中更關注和明確操作的目的,主動去了解操作原理,有意識地去確定操作可能帶來的改變,注意把握有效性,考慮舒適性,規(guī)避風險性,為將來的臨床工作打好心智和思維的基礎。

3.1.4 安全意識和防范能力明顯提高 他評量表中可看到,安全意識明顯提高,主要是由于安全的基礎分明顯低于其他項目, OSCE的測試也可看到相似結果。由于沒有工作經(jīng)歷,且生活閱歷簡單,性格單純幼稚,護生缺乏看待人的整體意識,沒有體驗過一個看似簡單的干預措施對人體整體平衡的影響,只抱著滿腔熱情關注具體的、局部的操作過程,期待著理想的結果,很難預感到潛在的風險,實際工作中處于盲目沖動狀態(tài),即所謂“無知無畏”。經(jīng)過培訓,護生在老師設置的情景中,老師總要從操作的目的和禁忌證兩個方面進行提問,訓練他們整體的思維習慣,使護生體驗到任何干預都是“雙刃劍”的道理,拓寬了護生思考問題的范圍,提高了工作過程中的安全防范意識和能力,使他們的業(yè)務能力和思維品質逐步成熟。

3.1.5 全面提高了實際工作能力,得到臨床護士和病人的肯定

臨床護理工作具有多樣性、繁雜性、合作性的特點,護士為了完成工作,必須培養(yǎng)“眼觀六路,耳聽八方”的能力。該能力教學內容均是從病人需求和實際工作狀況出發(fā),教師必須引導護生,歸納總結,把凌亂的內容條理化、程序化,認識并掌握如何根據(jù)病情需要、處置方法、病人情況、班次職責等因素來合理安排和設計多項工作、主動與他人合作的方法,提高了工作效率,使護生的學習目的和方法,思維方式和行為方向,更貼近如何解決臨床實踐中的困惑和問題,使他們在綜合應用知識、思維品質、觀察分析判斷和動手能力方面也有所進步。

在職業(yè)情感和態(tài)度方面,實驗組護生有不同程度改變,但沒有統(tǒng)計學意義,說明絕大部分護生具備良好職業(yè)情感,始終抱著“健康所系,性命相托”的神圣信念。實習后,甚至略低于實習前,分析原因主要是,受到臨床工作中一些不良因素干擾,如目前臨床工作中一些對病人及醫(yī)療行為過度防范的傾向,老師對一些問題不愿惹“麻煩”,對問題不評判、不分析,簡單地去通知醫(yī)生,缺乏專業(yè)榮譽感和價值感;臨床工作中因護士配置不足,導致一些生活護理靠家屬,護生也學會了一些“指揮家屬”的不良習慣,等等,這些均影響了護生職業(yè)態(tài)度表達和職業(yè)能力的提高。

3.2 理論知識的掌握與能力形成密切相關 從表3可以看到,課堂知識的掌握與臨床實際工作能力的形成有密切的相關性,且在培訓過程中理論成績考試好的護生同時還表現(xiàn)了更好的積極性、主動性和激情。說明課堂的系統(tǒng)學習和基礎醫(yī)學護理知識體系的建立是臨床能力形成的基礎。研究表明,扎實的理論基礎知識,與知識及技能應用、思維品質、溝通技能相關。缺乏系統(tǒng)扎實的理論知識的護生,無法完成臨床實踐的學習,理論知識的考核結果與培訓考核成績呈正相關?？梢?臨床能力培訓方法,無法代替一般的基礎知識的學習,無法代替基本原則和基本的思維品質的建立,缺乏完整的基礎知識,就無法進入高級階段復雜知識和技能的學習,無法形成臨床實際工作能力,能力培訓也無法達到理想效果。

3.3 存在的問題 ①教學成本較高。教師對該教學法很感興趣,對護生的進步和收獲感到欣慰,并做出較高評價,但是導師及標準病人的培養(yǎng)是一個成本高,要求高的工作,對大批實習護生的能力培訓需要探討一種高效、低成本的方法。②由于教學成本較高,本課題只選擇在實習下科前進行能力培訓,為護生實踐早期建立正確的學習方式和思路,缺乏實習全過程中的系統(tǒng)訓練,勢必影響其能力的形成進程和效果。計劃在進一步提高臨床帶教老師能力訓練能力后,進一步完善臨床帶教流程和模式,實現(xiàn)實習教學全過程的能力訓練。③教學素材及能力模塊的整體性和系統(tǒng)性需要更深入地研究和探討,教材的設計和編寫需要投入更多的人力物力。OSCE考題結果及難度梯度、均衡性有待進一步規(guī)范和建構。④不是每個護生都適合采取該教學方法,個別護生由于性格、心理素質、社會閱歷、生活經(jīng)歷等方法的影響,不適應該教學方法,表現(xiàn)出焦慮、逃避、抵觸的心理。一些護生因個人心理素質因素,在測試時表現(xiàn)緊張和角色轉換不適應,不能完全表達實際的工作能力,對測試結果有一定干擾。

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Research on training mode of clinical ability of student nurses

Xue Yan(Second Hosp ital of Shanxi M edical U niversity,Shanxi 030001 China)

G642.44

C

10.3969/j.issn.100926493.2010.28.041

100926493(2010)10A22620204

薛燕(1963—),女,江蘇人,護理部主任,主任護師,本科,從事護理管理和教學工作,工作單位:030001,山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院。

2010204228;

2010209209)

(本文編輯 孫玉梅)