吳云華,周桂容

Wu Yunhua,Zhou Guirong(First TCM Hospital of Changde City Hunan Province,Hunan 415000 China)

反饋控制是管理人員分析以前工作的執(zhí)行結果,將它與控制標準相比較,發(fā)現(xiàn)偏差所在并找出原因,擬定糾正措施以防止偏差發(fā)展或繼續(xù)存在。護理文書質量管理是護理質量管理的重要組成部分[1],持續(xù)質量改進是一種把質量達到更優(yōu)、更高標準持續(xù)性的研究,是現(xiàn)代質量管理的精髓與核心[2]。護理文書持續(xù)質量改進對于提高護理人員的業(yè)務能力,提高護理文書書寫質量,防范醫(yī)療糾紛,積累基礎性的醫(yī)學研究材料具有重要意義。近年來,我院將反饋控制應用于護理文書質量管理中,以促進護理文書持續(xù)質量改進,取得滿意的效果?，F(xiàn)總結如下。

1 資料

依據(jù)《湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質量評定標準》中的病歷分型標準[將病歷分成 A型、B型、C型、D四型。一般病例(病種單純,病情穩(wěn)定的一般住院病人)為A型,一般急癥病例(急需緊急處理,但病種單純的急診病人)為B型,疑難重癥病例(病種或病情復雜,或有復雜的并發(fā)癥;病情較重、診斷治療均有很大難度,預后差的病人)為C型,危重病例(病情危重,隨時有生命危險;有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經等重要器官,功能衰竭病變之一的病人)為D型]持續(xù)不間斷地對我院2008年和2009年的終末病歷逐月隨機按比例進行抽查,A型、B型病歷抽查15%,C型、D型病歷抽查20%～2 5%,死亡病歷必查。2008年度和2009年度分別抽查病歷2 883份和2 982份。

2 方法

2.1 評價方法 根據(jù)《湖南省護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》制定我院“護理病歷書寫質量管理辦法與評定標準”,將缺陷程度分為輕、中、重3個等級,對所抽護理病歷根據(jù)缺陷多少和缺陷程度進行評級。分別計算Ⅰ級病案率、護理病案合格率、不合格護理病案發(fā)生率。

2.2 評價標準 分5個等級。Ⅰ級(優(yōu)):0個～5個輕度缺陷;Ⅱ級(良):1個～2個中度缺陷或6個～9個輕度缺陷;Ⅲ級(中):3個中度缺陷或10個～15個輕度缺陷;Ⅳ級:4個～10個中度缺陷;Ⅴ級:1個重度缺陷或1個單項否決或10個以上中度缺陷。Ⅰ級～Ⅲ級為合格病歷,Ⅳ級～Ⅴ級為不合格病歷。

2.3 反饋控制方法 ①每周下病房,對臨床各科室的在架護理文書進行隨機抽查,對存在的問題及時與護士長及當事人溝通,指出不足所在,并進行針對性指導,告知其改進方法。同時寫出書面反饋,以供日后制定整改措施時查閱,同時對其他護理人員可起到指導與警示作用。②對每月抽查的終末病歷中存在的問題,以科室為單位寫出“護理文書書寫缺陷反饋單”,抽查完畢后及時交相應科室。對檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊問題于發(fā)現(xiàn)當時電話與當事人或相關科室聯(lián)系,及時反饋到位。③每月對全院的終末病歷抽查完畢后,對質量中存在的問題進行分析評價,針對全院各臨床科室的共性問題寫出反饋意見,提出整改措施交護理部,在每月1次的護士長例會上進行通報,讓各臨床科室分享缺陷,以提供一個反思的平臺。并對Ⅰ級病案率排名前3位的科室進行獎勵,對Ⅳ級、Ⅴ級病歷進行處罰,且獎罰均以質控分的形式體現(xiàn)。④突出的共性問題利用每月1次的業(yè)務學習講座在全院的護士會議上進行講評,并提出具體要求。然后在次月的隨查中進行跟蹤考核,以促進整改措施落實到位。

3 結果

3.1 2008年與2009年度護理文書質量指標比較 2008年共抽查2 883份,Ⅰ級病歷1 987份,Ⅰ級病案率68.92%;合格病歷2 838份,病案合格率 98.44%;不合格病歷45份(Ⅳ級17份,Ⅴ級28份),不合格病案發(fā)生率1.56%。2009年共抽查2 982份,Ⅰ級病歷2456份,Ⅰ級病案率82.36%。合格病歷2 957份,病案合格率99.16%,不合格病歷25份(Ⅳ級14份,Ⅴ級11份),不合格率0.84%。2008年與2009年度不合格病案發(fā)生率比較,有統(tǒng)計學意義(u=2.55,P<0.05);2008年與2009年度Ⅰ級病案率比較,有統(tǒng)計學意義(u=12.02,P<0.05)。

3.2 護理病歷缺陷構成 Ⅳ級病歷主要缺陷由4個～9個中度缺陷組成,主要表現(xiàn)在:資料重復,執(zhí)行簽名不到位,執(zhí)行時間涂改,破損皮膚無具體描述,無動態(tài)觀察,記錄自相矛盾,記錄與實際不符,醫(yī)護不一,完成不及時,異常情況無報告,出入量記錄不正確等。2008年與2009年度Ⅴ級病歷缺陷構成見表1、表2。

表1 2008年度Ⅴ級護理病歷缺陷構成

表2 2009年度Ⅴ級護理病歷缺陷構成

4 討論

護理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄?！夺t(yī)療事故處理條例》明文規(guī)定:護理記錄是醫(yī)療事故技術鑒定的材料之一,病人有權復印。完整、可靠的護理記錄可提供診治和護理服務的真實經過,不僅可作為重要的法律證據(jù)或線索,同時是護理教學及科研的寶貴資料。維護護理文書的真實、完整是質控的重點。因此,在評估終末病歷質量時首先采用單項否決的方法進行篩選,如果病歷中存在以下所列情況之一者直接定為Ⅴ級病歷:缺護理記錄單、缺臨時醫(yī)囑單或長期醫(yī)囑單、缺體溫單、缺入院評估單、缺長期醫(yī)囑執(zhí)行單、缺入院告知書、病歷資料不真實。這些雖不是內涵質量問題,但十分重要,因為病歷不完整勢必造成舉證不能。從表1、表2可以看出,雖然是低級的錯誤,但經手的人太多,時間太長,錯誤在所難免,但是也并非不可控。C、D型病例一直是質量控制的重點,從表1、表2可以看出,由于對危重病人護理文書質量控制的重視程度的提高,搶救病人時藥物劑量錯誤、搶救病人時缺關鍵性生命體征這樣的缺陷在2009年度消失了。護理人員在書寫護理記錄時的缺陷,有的是知識水平問題,有的是認識、態(tài)度問題,但都是主觀上不想發(fā)生的。通過反饋控制,及時發(fā)現(xiàn)問題,溝通協(xié)調解決問題,并追蹤整改效果,實現(xiàn)持續(xù)質量改進。

反饋控制系統(tǒng)由控制器、控制對象與反饋通道3部分組成。在護理文書持續(xù)質量改進中巧妙地運用反饋控制系統(tǒng)實現(xiàn)對被控制對象進行控制任務。以評價標準與獎懲措施作為控制器,控制護理人員的行為。利用反饋單與質量講評正確引導護理人員,形成反饋通道,不斷修正護理人員的行為偏差。在此控制系統(tǒng)中,Ⅰ級病案率排名前3位的科室能得到質量控制分的獎勵,以提高每月的質檢得分。而Ⅳ級、Ⅴ級病歷則被直接扣除質量控制分,使每月的質量檢查分降低。質量檢查分的高低直接影響科室的經濟收入,與護理人員的直接利益掛鉤,這樣就促使護理人員自覺采取各種措施減少或避免書寫中的錯誤。通過反饋單與質量講評能使護理人員明確錯誤所在,進而分析原因,采取對策,最大限度達到質量標準,爭取獎勵、避免處罰,從而形成一個有效的反饋環(huán),實現(xiàn)持續(xù)質量改進。從2008年與2009年度護理文書質量指標比較中可以看出:通過反饋控制后2009年護理文書質量較2008年明顯提高。

雖然每年度的重度缺陷的構成與數(shù)目存在差別,但只要其存在就會對醫(yī)療糾紛產生負面影響。2008年的重度缺陷中“皮試時間與藥物執(zhí)行時間間隔<20 min”占據(jù)Ⅴ級病歷缺陷之首,這是與實際情況不相符的,補記是造成此現(xiàn)象的根源?！叭眻?zhí)行單”占據(jù)第二,均為未及時歸檔。雖然執(zhí)行后已及時記錄,但未及時歸檔,糾紛發(fā)生時照樣舉證不能。“皮試無結果記錄”所占比例也不小,2008年與“缺執(zhí)行單”并列,2009年占居首位。即使操作過程并沒有缺陷,在皮試結果陰性的情況下使用的藥物,一旦病人發(fā)生藥物反應產生糾紛時也只能敗訴。隨著社會的進步,人們的維權意識的增強,尤其是2002年4月1日起我國醫(yī)療侵權的訴訟實施“舉證責任倒置”方式上的改革[3]和9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》的落實[4],醫(yī)療糾紛日趨增加,并成為社會的焦點。護理文書是綜合評價病人從入院到出院爭議時作為記錄護理行為和過程的護理文件,具有重要的舉證作用[5]。提高護理文書書寫質量勢在必行,而如何促進護理文書持續(xù)質量改進是一個值得不斷探索的問題。

[1] 周桂容,王冬梅,張芬.護理程序在護理文書質控管理中的應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(9):68.

[2] 唐梅宗.持續(xù)質量改進在護理文書質量管理中的應用[J].全科護理,2009,7(3B):718-719.

[3] 鄧雨珍.關于醫(yī)療糾紛舉證責任問題座談會召開[J].中國醫(yī)院管理,2002,22(5):31.

[4] 中華人民共和國國務院.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:1-3.

[5] 邢美云,王曉燕,褚玉平.護理文書書寫中存在的法律責任及對策[J].護理研究,2006,20(3C):822.