張 偉，王義生，張 衛(wèi)

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450052）

小兒眼科手術(shù)要求術(shù)中患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善，保持眼位相對(duì)固定和眼壓平穩(wěn)，同時(shí)盡量避免眼心反射和惡心嘔吐的發(fā)生。丙泊酚作為一種新型的靜脈麻醉藥，其優(yōu)點(diǎn)是快速、平穩(wěn)和高質(zhì)量的術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)中眼壓有一定的下降[1]。丙泊酚靶濃度控制輸注（target controlled infusion，TCI）與腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）是全新的靜脈麻醉方法和腦電監(jiān)測方式。本文旨在探討B(tài)IS監(jiān)測丙泊酚TCI用于小兒眼科手術(shù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇期行斜視矯正術(shù)及白內(nèi)障摘除術(shù)的患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性24例，女性16例，年齡5～9歲，體質(zhì)量（18.3±4.1）kg。術(shù)前查體心肺無異常，肝腎功能正常，既往無藥物過敏史呼吸系統(tǒng)感染、哮喘史及麻醉禁忌證。

1.2 方法

兩組患兒入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度及無創(chuàng)血壓，建立靜脈通路，緩慢靜注長托寧O.01mg/kg[2]。采用隨機(jī)數(shù)字法，將患兒均分為BIS監(jiān)測丙泊酚TCI組（I組）和丙泊酚靜脈注射組（Ⅱ組）。Ⅰ組連接Aspect XP BIS監(jiān)測儀（Aspect公司，美國），麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注異丙酚，TCI前5min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，充分吸氧2min后開始TCI異丙酚，初始濃度為2μg/mL，以0.5μg/（mL·min）增加至眼瞼反射消失，改為維持濃度2μg/mL持續(xù)輸注，同時(shí)靜脈注射芬太尼2μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg。插管時(shí)機(jī)為：當(dāng)病人意識(shí)消失且BIS值小于60 h后，行氣管內(nèi)插管。TCI系統(tǒng)為內(nèi)置Ste1pump軟件的計(jì)算機(jī)，連接Graseby 3500輸液泵，以BIS值為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控丙泊酚靶濃度，維持術(shù)中的鎮(zhèn)靜至手術(shù)結(jié)束前5min，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。Ⅱ組誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼 2μg/㎏，維庫溴銨0.1 mg/㎏2min后插管，術(shù)中靜脈滴注異丙酚7 mg/kg/h維持麻醉至手術(shù)結(jié)束前5min，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)開始后 30 min（T4）及拔管時(shí)（T5）6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS值及血液動(dòng)力學(xué)的變化，記錄丙泊酚用量、清醒拔管時(shí)間及術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間

兩組患者差異均無顯著性（P＞0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

與誘導(dǎo)前相比，兩組誘導(dǎo)后血壓均有下降（P＜0.05）；Ⅰ組HR基本無變化，Ⅱ組HR增快（P＜0.05）；氣管插管后Ⅱ組HR明顯快于Ⅰ組（P＜0.05）；Ⅰ組插管前、插管后即刻血壓與Ⅱ組比較差異有顯著性（P＜0.05）。Ⅱ組在T0-T2時(shí)的血壓變化顯著（P＜0.05），而Ⅰ組變化不明顯。Ⅰ組在整個(gè)麻醉過程中，HR與基礎(chǔ)值比較差異無顯著性，Ⅱ組在插管前后HR變化顯著（P＜0.05）。見表1。

2.3 丙泊酚用量、清醒拔管時(shí)間及不良反應(yīng)

在全身麻醉恢復(fù)期，Ⅰ組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于Ⅱ組（P＜0.01），丙泊酚用量顯著少于Ⅱ組（P＜0.05），惡心嘔吐發(fā)生率低于Ⅱ組（P＜0.01）。結(jié)果見表2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

注：1）與Ⅰ組比較，P ＜0.05；2）與 T0比較，P ＜0.05

20 107.9±16.7 106.1±13.2 105.±13.2 99.6±15.6 99.6±15.60 106.1±12.8Ⅱ20 106.1±15.8 123.4±13.81） 114.5±11.61） 115.2±12.51） 115.2±12.51） 116.3±14.31）MAP(kPa)Ⅰ20 10.1±0.5 9.6±0.6 9.7±0.7 10.4±0.6 10.0±0.8 10.6±0.3Ⅱ20 10.0±0.8 9.5±0.4 12.8±0.91）2） 11.5±0.71）2） 11.0±0.81）2） 12.8±0.31）2）組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)前 插管前 插管后即刻 手術(shù)開始時(shí) 手術(shù)開始后30min 拔管時(shí)HR(bpm)Ⅰ

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)（±s，n=20）

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)（±s，n=20）

注：1）與Ⅰ組比較，P ＜0.05；2）與Ⅰ組比較，P ＜0.01

PONV發(fā)生率（例）Ⅰ組 1.26±0.5 3.27±0.06 1/20Ⅱ組 1.64±0.71） 6.21±0.092） 5/202）組別 丙泊酚用量(mg/kg)手術(shù)結(jié)束至導(dǎo)管拔除時(shí)間(min)

3 討論

小兒眼科手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)后要求患兒蘇醒時(shí)保持穩(wěn)定、躁動(dòng)少，同時(shí)盡量避免惡心嘔吐的發(fā)生[2]。

氯胺酮有較好的鎮(zhèn)痛作用，但應(yīng)用中存在口腔分泌物增多，蘇醒過程易煩躁和躁動(dòng)，術(shù)后可能發(fā)生幻覺、噩夢、惡心嘔吐等缺點(diǎn)，也可導(dǎo)致眼球震顫、復(fù)視、瞼痙攣和眼內(nèi)壓增高[3]，從而影響了手術(shù)效果和患兒的術(shù)后恢復(fù)。

丙泊酚是近年來用于臨床的一種新型靜脈全麻藥，具有起效快，阻滯交感活性及減壓反射，不引起心率增快、血壓升高，定向力恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]。然而，此藥單次給藥對(duì)心血管的影響較大，麻醉深度掌握不當(dāng)還可能發(fā)生術(shù)中知曉。丙泊酚靶控輸注（TCI）可以將血藥濃度按照麻醉深度的需要調(diào)高或降低，從而使靜脈麻醉的深度，也可以像吸入麻醉一樣方便地調(diào)節(jié)，提高了靜脈麻醉的調(diào)控水平[5]。此項(xiàng)技術(shù)不但為手術(shù)患者提供了滿意的鎮(zhèn)靜和較合適的麻醉深度，而且能使病人更早地蘇醒[6]。本研究顯示：麻醉維持選用丙泊酚靶控輸注對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，蘇醒時(shí)間短且用藥量少。

BIS是應(yīng)用微機(jī)對(duì)傳統(tǒng)的腦電圖波形經(jīng)過時(shí)域和頻域等方法處理，通過傅立葉轉(zhuǎn)化分解得出的一個(gè)量化指標(biāo)，范圍從O（等電位腦電圖）～lOO（完全清醒）[7]。許多研究表明，BIS與許多麻醉藥物的濃度有良好的相關(guān)性[8]，其中BIS與丙泊酚的相關(guān)性最好[9]。BIS值下降與血漿丙泊酚濃度升高呈線性相關(guān)，B1S值越低，鎮(zhèn)靜程度越深[10]。本研究用B1S監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度指導(dǎo)靶控輸注丙泊酚的血藥濃度，不但可防止麻醉過淺所致的術(shù)中知曉，還可避免麻醉過深和蘇醒延遲。本研究結(jié)果顯示，BIS監(jiān)測下丙泊酚TCI麻醉對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且PONV的發(fā)生率低。

綜上所述，BIS監(jiān)測下丙泊酚TCI麻醉應(yīng)用于小兒眼科麻醉，麻醉藥用量少，麻醉整體質(zhì)量較好，對(duì)小兒鎮(zhèn)靜深度易于控制和掌握，術(shù)后不良反應(yīng)少，具有很強(qiáng)的可操作性和安全性。

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