張偉 孫慶宇

為提高臨床合理用藥及藥學(xué)服務(wù)水平，我院從2009年5月起要求臨床藥師對(duì)門診處方的不合理用藥情況進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，為考察我院門診不合理用藥情況及臨床藥師干預(yù)方法的有效性，對(duì)門診處方進(jìn)行抽查分析，總結(jié)問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2009年1～8月每月5，15，25日3 d處方各200張，共計(jì)4800張，樣本覆蓋門診各科室。依據(jù)《處方管理辦法》，《新編藥物學(xué)》(第16版)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)處方不合理用藥情況進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

抽查門診處方共計(jì)4800張，不合理用藥處方總計(jì)329張，不合理用藥共394處。其中2009年1～4月(干預(yù)前)不合理用藥處方為207張，占不合理用藥處方總數(shù)的62.91%，不合理用藥276處，占不合理用藥總數(shù)的70.05%。2009年5～8月(干預(yù)后)不合理用藥處方為122張，占不合理用藥處方總數(shù)的37.08%，不合理用藥118處，占不合理用藥總數(shù)的的29.95%。不合理用藥項(xiàng)目主要包括給藥方案錯(cuò)誤，選藥不合理，聯(lián)合用藥不當(dāng)，特殊人群用藥錯(cuò)誤。臨床藥師干預(yù)前(2009年1～4月)及干預(yù)后(2009年5～8月)門診不合理用藥處方情況分別詳見(jiàn)表1及表2。

表1 臨床藥師干預(yù)前我院門診不合理用藥處方分類統(tǒng)計(jì)(2009年1～4月)

表2 臨床藥師干預(yù)后我院門診不合理用藥處方分類統(tǒng)計(jì)(2009年5～8月)

3 不合理用藥處方分析

3.1 給藥方案錯(cuò)誤 診斷與用藥不符是主要問(wèn)題，本類錯(cuò)誤干預(yù)前后占不合理問(wèn)題比例均為30%以上。如臨床診斷為水痘，用藥為頭孢克洛干混懸劑每次0.125 g，3次/d口服。水痘是病毒性疾病，抗菌藥對(duì)病毒沒(méi)有治療作用，只有在明確并發(fā)感染的病毒性疾病時(shí)才能使用抗菌藥，本例診斷并未注明是合并感染，應(yīng)視為不合理用藥。用法用量錯(cuò)誤占不合理問(wèn)題比例也較高，本類錯(cuò)誤往往表現(xiàn)隱蔽，但影響嚴(yán)重，應(yīng)引起藥師和臨床醫(yī)生的足夠重視，部分時(shí)間依賴性的頭孢菌素類藥物要求藥物維持一定的血藥濃度，才能保證療效，如青霉素需要4次/d給藥，而有的處方用法為2次/d，這樣不僅達(dá)不到治療目的，還貽誤病情，造成藥物浪費(fèi)，并且易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。

3.2 選藥不合理 無(wú)指征使用抗菌藥物最常見(jiàn)的是上呼吸道感染選用抗菌藥，上呼吸道感染大多是病毒所致，病程有自限性，只需對(duì)癥治療，根本不需要使用抗菌藥，只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒性感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染的才給予抗菌藥治療。治療一般以一代頭孢或阿莫西林為首選，而不宜直接選用三代頭孢。錯(cuò)誤用藥例數(shù)雖然不多，但危害嚴(yán)重。如給兒童患者使用喹喏酮類藥物，喹喏酮類藥物可使幼年動(dòng)物軟骨損害［1］，造成骨發(fā)育的障礙，臨床禁用于18歲以下的患者。

3.3 聯(lián)合用藥不當(dāng) 如克林霉素聯(lián)用羅紅霉素，兩者作用機(jī)制基本相同，都是主要作用于細(xì)菌核糖體50 s亞基，由于兩者競(jìng)爭(zhēng)核糖體上的結(jié)合靶位，產(chǎn)生藥理性拮抗，所以不宜聯(lián)合應(yīng)用，以免降低療效［2］。又如蒙脫石散劑用抗菌藥，兩者同時(shí)服用，抗菌藥可被蒙脫石散劑吸附隨糞便排出體外，且蒙脫石散劑在腸道形成保護(hù)膜，使抗菌藥不能發(fā)揮作用。正確的用法是先使用抗菌藥，2～3 h后再使用蒙脫石散劑，對(duì)此處方應(yīng)注明，否則將減少吸收，降低療效。重復(fù)用藥的現(xiàn)象屢有發(fā)生，如紅霉素聯(lián)用阿奇霉素等，重復(fù)使用同類藥并無(wú)相加或協(xié)同作用，反而會(huì)加重毒副反應(yīng)。

4 討論

4.1 組建一支高素質(zhì)的臨床藥師小組 由三位副主任以上職稱的藥師組成臨床藥師小組，科室制定詳細(xì)的臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)小組成員進(jìn)行分科，分專業(yè)下臨床進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，對(duì)處方的質(zhì)量進(jìn)行每日審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方立即進(jìn)行整改并登記在冊(cè)，每月由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科，門診主任及臨床藥師聯(lián)合對(duì)全院處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)工作，點(diǎn)評(píng)結(jié)果由藥劑科以藥訊的形式下發(fā)臨床各科室，同時(shí)由臨床藥師寫出分析報(bào)告并督促整改。

4.2 提供用藥咨詢，提高臨床合理用藥水平 在門診設(shè)立用藥咨詢窗口，由臨床藥師擔(dān)任日常工作，負(fù)責(zé)解答醫(yī)務(wù)人員和患者在用藥過(guò)程中的疑慮和問(wèn)題，藥劑科定期開辦合理用藥專題系列講座，邀請(qǐng)臨床醫(yī)護(hù)人員參加，通過(guò)臨床藥師主動(dòng)的與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系交流，提高合理用藥水平。

以上分析結(jié)果顯示:臨床藥師干預(yù)后我院門診處方不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，但要完全杜絕不合理用藥現(xiàn)象還任重而道遠(yuǎn)。隨著醫(yī)院藥學(xué)工作逐步從以藥品供應(yīng)，藥品調(diào)劑為主向以臨床藥學(xué)服務(wù)為主轉(zhuǎn)移，臨床藥學(xué)服務(wù)已成為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。臨床藥師在不斷提高自身素質(zhì)的同時(shí)，還需與臨床醫(yī)護(hù)人員建立有效的溝通協(xié)作方式，才能全面提高處方質(zhì)量，切實(shí)為患者提供安全，有效，合理的藥物。

［1］ 戴自英，劉裕昆，汪復(fù)，實(shí)用抗菌藥物學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999:279.

［2］ 謝惠明.合理用藥.人民衛(wèi)生出版社，2004:102.