王反修

肝硬化是指由于多種病因長(zhǎng)期損害肝臟，導(dǎo)致肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫小的纖維化病變。失代償期70%以上患者出現(xiàn)腹水［1］。肝硬化腹水是消化科常見(jiàn)疾病，是肝硬化晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇。由于慢性病程嚴(yán)重干擾了患者的正常工作和生活，提高對(duì)本病的治療得到廣大醫(yī)生重視，我們采用健脾利水軟堅(jiān)法(自擬健脾利水軟堅(jiān)湯)治療肝硬化腹水取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來(lái)自2006年1月至2009年10月我科門診或住院診治的肝硬化腹水患者198例。其中男120例，女68例。年齡39～78歲，平均年齡49.6歲。肝炎肝硬化120例，酒精性肝硬化48例，血吸蟲(chóng)病性肝硬化2例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化28例。病程6個(gè)月～15年，平均5.6年。初次腹水者88例，兩次以上腹水者110例。所有病例的診斷均符合1995年第5次全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂肝硬化腹水標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 方法

1.2.1 分組 隨機(jī)將198例肝硬化腹水患者分為對(duì)照組98例，采用基礎(chǔ)治療;治療組100例，采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合健脾利水軟堅(jiān)湯治療。兩組在年齡、性別、病程、疾病程度上無(wú)差異，臨床具有可比性。

1.2.2 治療:

1.2.2.1 基礎(chǔ)治療 臥床休息，限制鹽、水?dāng)z入，保證足夠熱量攝入，積極治療促發(fā)腹水加劇的因素。常規(guī)應(yīng)用保肝藥物，糾正和防止水鹽電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸加強(qiáng)支持治，應(yīng)用抗生素預(yù)防腹腔感染。利尿劑雙氫克尿塞或安體舒通應(yīng)用。大量、頑固性腹水者，根據(jù)利尿情況行多巴胺+呋噻米腹腔內(nèi)注入，可反復(fù)注射多次。

1.2.2.2 健脾利水軟堅(jiān)湯 黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、大腹皮、川芎、丹參、澤蘭、廣木香、鱉甲、龜板。黃疽明顯者加茵陳、金錢草、虎杖;納差腹脹者加焦三仙、炒枳殼、炒香榧;呃逆者，加姜半夏、姜竹茹;脅肋脹痛者加郁金、香附;衄血者加丹皮、仙鶴草、白茅根。水煎服，日1劑，1個(gè)月為一療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.2.3 觀察內(nèi)容及臨床療效 觀察兩組治療前后肝功能:血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)變化并進(jìn)行比較。與治療結(jié)束后根據(jù)主要癥狀、體征、并發(fā)癥、肝功能進(jìn)行療效評(píng)定:顯效:癥狀完全消失，一般情況良好;肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)叩痛及壓痛，腹水消失;肝功能(ALT、TBIL、A/G或蛋白電泳)恢復(fù)正常，以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定3個(gè)月。有效:主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn);肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)明顯叩痛及壓痛;腹水減輕50%以上而未完全消失;肝功能(ALT、AST、TBIL)下降幅度在50%以上而未完全正常。無(wú)效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化?？傆行?%)=顯效+有效/總例數(shù)

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 肝功能觀察 觀察兩組治療前后肝功能:血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)變化并進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能檢測(cè)(±s)

表1 兩組肝功能檢測(cè)(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組治療前比較P＞0.05，無(wú)顯著差異性。兩組治療后比較P＜0.05有顯著差異性

觀察內(nèi)容 治療組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后ALT(u/L) 189.6±126.8 40.9±20.5 188.5±119.4 71.5±20.4 68.9±39.4 29.6±18.4 69.1±38.4 50.4±12.4 AST(u/L) 169.5±115.6 42.8±16.8 168.9±118.4 76.4±14.9 ALB(u/L) 26.8±6.4 36.5±10.5 26.5±6.1 29.9±6.4 TBIL(μmol/L)

2.2 臨床療效 兩組治療結(jié)束后根據(jù)主要癥狀、體征、并發(fā)癥、肝功能進(jìn)行療效評(píng)定，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效(例，%)

3 討論

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇病因病機(jī)不外乎與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，氣、水、血致病。脾失健運(yùn)，不能分清泌濁，則體內(nèi)水液留滯，形成腹水;肝氣郁滯，氣滯血瘀，使肝的疏泄功能失常，氣滯血瘀，結(jié)于脅下，則形成包塊或痞塊。脾主運(yùn)化水谷精微及水濕，攝血生血，為氣機(jī)升降之樞，脾氣的衰敗在肝硬化腹水的病理變化中居主導(dǎo)地位［3］，氣、血、水的行滯無(wú)不與脾氣的盛衰密切相關(guān)。通過(guò)健脾而化水謝，生氣血，調(diào)氣機(jī)，使諸癥得以改善，腹水消退，健脾益氣是治療主導(dǎo)，軟堅(jiān)散結(jié)活血為輔治療。本方用黃芪、太子參、白術(shù)能提高免疫系統(tǒng)功能，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，發(fā)揮機(jī)體防御能力，和能通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝和能量代謝，促進(jìn)機(jī)體代謝功能的增強(qiáng)，使機(jī)體恢復(fù)抗病能力［4］。鱉甲能抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生.改善肝內(nèi)微循環(huán)、抑制纖維增生，促進(jìn)膠原溶解和再吸收，并能提高血漿蛋白含量。川芎、丹參可不同程度改善肝臟功能，調(diào)整A/G比值，降低血粘度，促進(jìn)血液循環(huán)，改善肝臟微循環(huán)，改善肝纖維化，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，緩解肝硬化。

通過(guò)本組病例觀察，健脾利水軟堅(jiān)湯治療組總有效率85.00%明顯優(yōu)于對(duì)照組72.44%，充分說(shuō)明在治療肝硬化腹水中應(yīng)用健脾、利水、軟堅(jiān)類藥物能夠明顯改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

［1］ 中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的熱點(diǎn)難點(diǎn)和起點(diǎn).北京:中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，(11):13.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19(1):56.

［3］ 田金洲.現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨病治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:365.

［4］ 嚴(yán)世蕓.肝臟病辨證論治方案.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003:68.