羅福明，梁玉芳

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730040）

腦卒中偏癱患者肢體功能早期康復(fù)干預(yù)效果分析

羅福明，梁玉芳

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730040）

目的對54例腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，提高患者生存質(zhì)量。方法通過功能康復(fù)指導(dǎo)、語言功能鍛煉、吞咽功能鍛煉、心理康復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)肌力變化，提高患者日常生活能力。結(jié)果所有偏癱患者肢體肌力均有不同程度改善，入院與出院時(shí)肌力和日常生活活動能力Barthel指數(shù)記分比較有顯著性差異。結(jié)論腦卒中偏癱患者早期進(jìn)行肢體功能康復(fù)干預(yù)，對促進(jìn)患者肌力恢復(fù)、改善日常生活活動能力、提高生存質(zhì)量有明顯效果。

腦卒中偏癱患者；康復(fù)干預(yù)；肢體肌力

腦卒中是一種由腦血管突然損傷所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其發(fā)病急，恢復(fù)緩慢，并常伴有肢體運(yùn)動功能障礙，影響了患者的身心健康和日常生活，也給家庭和社會帶來了負(fù)擔(dān)。早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，做好患者心理疏導(dǎo)，可最大限度恢復(fù)患者的肢體功能，使他們和健康人一樣享受生活，殘而不廢。因此早期對腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，有利于患者從心理—生理—功能達(dá)到最大限度恢復(fù)，有效降低致殘率。由于我省康復(fù)中心和康復(fù)醫(yī)院很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，使得絕大多數(shù)腦卒中偏癱患者得不到正規(guī)的康復(fù)治療，加上患者及其家屬不了解與疾病相關(guān)的護(hù)理知識，對疾病的認(rèn)識存在許多誤區(qū)，不配合治療，使得一些患者失去了康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。我院神經(jīng)內(nèi)科于2007年開始對此類患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，收到了非常明顯的效果。

1 資料

1.1 一般資料

本組54例均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)的腦卒中偏癱患者。其中男32例，女22例；年齡40～78歲，平均60.6歲。腦出血9例，腦梗死45例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱23例，雙側(cè)癱瘓7例，各種類型失語12例。所選病例均為基底節(jié)區(qū)腦卒中且首次發(fā)病，不包括輕型（TIA）和重度昏迷、嚴(yán)重心肺功能不全、神經(jīng)肌肉及關(guān)節(jié)病變所致的運(yùn)動功能障礙者。

1.2 干預(yù)時(shí)機(jī)

54例患者均在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，生命體征平穩(wěn)后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征不再發(fā)展，缺血性腦卒中一般在24～48h后，出血性腦卒中在48～96h后，即開始對癱瘓肢體進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 早期康復(fù)干預(yù)方法

2.1 功能康復(fù)指導(dǎo)

2.1.1 肢體功能鍛煉（1）仰臥位:頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（枕頭不宜過高），縱向置一軟枕于患者肩下，使肩部向前抬起，上肢放在枕頭上，肘和腕伸直，掌心向下，手指輕度伸展。（2）側(cè)臥位:適用范圍廣，建議用于呈現(xiàn)典型的伸展痙攣患者；（3）俯臥位:頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢向前、向上抬高，肘、腕及手指伸展，髖關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)脛部墊軟枕，并保持膝關(guān)節(jié)輕微屈曲。此姿勢能減輕骶骨和背部的壓迫，保持髖和膝關(guān)節(jié)伸直，但維持此姿勢對老年患者或心臟有問題的患者較困難，只能用于短時(shí)間的過渡或背部有創(chuàng)傷不能平臥者。（4）坐位:除少數(shù)患者因體位性低血壓需取半臥位短時(shí)過渡外，多數(shù)患者可直接從臥位進(jìn)入坐位，可分為床上坐位和椅上坐位。坐位要求脊柱垂直于床面或椅面，髖關(guān)節(jié)屈曲。無論是哪種臥位，均應(yīng)保持2～3h后調(diào)整一次，交替使用。體位變動后，及時(shí)將患肢置于功能位上。

2.1.2 維持關(guān)節(jié)活動 早期被動的關(guān)節(jié)活動有助于保持全身關(guān)節(jié)的功能，保持軟組織的彈性（降低韌帶和肌肉攣縮、回縮及畸形發(fā)生的危險(xiǎn)），還有助于血液和淋巴液循環(huán)，防止患肢水腫?；颊呷魺o意識障礙，可在24h內(nèi)開始被動活動，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃踊顒印Ｖ鲃踊顒訉μ岣呱窠?jīng)系統(tǒng)緊張度，活躍各系統(tǒng)生理功能具有重要意義?；紓?cè)所有關(guān)節(jié)必須在正常活動范圍內(nèi)進(jìn)行被動活動，活動需緩慢（快速運(yùn)動會增加關(guān)節(jié)強(qiáng)直）、有節(jié)奏、動作輕柔（避免關(guān)節(jié)脫位和其他損傷），由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序進(jìn)行，一個(gè)動作需3～5min，對伴有疼痛的關(guān)節(jié)，活動前先行熱敷等物理療法[1]?；顒忧?，需仔細(xì)擺放體位，在上肢活動時(shí)，需注意下肢的位置，反之亦然。必須將肢體置于“抗痙攣模式”位置后方可進(jìn)行。在活動中，應(yīng)特別注意肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動。

2.1.3 體位轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練 開始時(shí)先在床上將雙髖向兩側(cè)擺動，然后帶動軀干向左右移動，隨后練習(xí)翻身。轉(zhuǎn)動軀干時(shí)，健手握住患手隨軀干配合頭的轉(zhuǎn)動同時(shí)翻轉(zhuǎn)。當(dāng)患者能翻身和做橋式運(yùn)動后，可逐漸從臥位轉(zhuǎn)換為坐位[2]。為了預(yù)防體位性低血壓，應(yīng)逐漸抬高床頭高度，坐起時(shí)不宜過快，先從健側(cè)臥位坐起，再到患側(cè)臥位坐起；從需要別人幫助到獨(dú)立坐起。此后進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，能維持10min后，可進(jìn)行步行訓(xùn)練、站位平衡和上下臺階訓(xùn)練。訓(xùn)練者應(yīng)保護(hù)患者，防止患者摔傷。

2.1.4 日常生活能力訓(xùn)練 康復(fù)干預(yù)的最終目的是讓患者在殘存的體能限制下盡可能做更多的事。自患病時(shí)開始，每項(xiàng)日常生活必須結(jié)合到治療計(jì)劃中去。鼓勵(lì)患者利用健手或健手帶動患手更衣、洗漱、吃飯、喝水、入廁，做家務(wù)及參加力所能及的娛樂活動，鼓勵(lì)患者用正常的運(yùn)動模式來進(jìn)行日?；顒?，盡量減少他人的幫助，充分調(diào)動患者的主觀能動性。開始時(shí)的活動是主動輔助的，隨著個(gè)人運(yùn)動功能的改善轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃与S意活動，但重要的是康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)展必須在患者能力范圍內(nèi)，避免患者因失敗而受挫。

2.2 語言功能鍛煉

口語的訓(xùn)練從提高聽力開始，如準(zhǔn)備一些圖片，說出名稱，讓患者指出相應(yīng)的圖片。隨著患者認(rèn)知能力的提高，可適當(dāng)增加圖片量，這樣通過反復(fù)刺激可提高患者大腦語言代償功能，使患者作出反應(yīng)。然后，從單音字訓(xùn)練開始逐漸向簡單句子過渡，可促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動和聲門的閉鎖功能恢復(fù)，使患者逐漸恢復(fù)語言表達(dá)能力。

2.3 吞咽功能鍛煉

通過反復(fù)做吞咽動作，刺激誘發(fā)吞咽反射，逐漸加強(qiáng)協(xié)調(diào)功能，可防止發(fā)生吸入性肺炎。進(jìn)食時(shí)先從少量開始，囑咐患者反復(fù)吞咽數(shù)次，可鍛煉吞咽功能。然后根據(jù)患者功能恢復(fù)情況，逐漸增加進(jìn)食量。訓(xùn)練中要注意調(diào)整食物的量與性狀，從少到多，從流食、半流食到軟食，漸進(jìn)性增加，可避免發(fā)生嗆咳，促進(jìn)患者吞咽功能的逐步恢復(fù)。

2.4 心理康復(fù)指導(dǎo)

心理護(hù)理是所有護(hù)理措施中最重要的環(huán)節(jié)，對患者的康復(fù)起著重要作用，直接影響機(jī)體康復(fù)的效果[2]。當(dāng)患者情緒穩(wěn)定并且良好的時(shí)候，神經(jīng)抑制解除，這時(shí)神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)可達(dá)到最佳狀態(tài)，因此心理護(hù)理能夠改善和消除心理障礙，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，也有利于患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自己因肢體偏癱或失語而喪失生活自理能力時(shí)，情緒低落、悲觀，對治療及康復(fù)失去信心，此時(shí)應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行心理教育。

2.4.1 針對患者的康復(fù)指導(dǎo) 腦卒中患者由于無法接受自己將長期或終身殘疾的事實(shí)而表現(xiàn)出一系列心理反應(yīng)，如震驚、抑郁、對抗獨(dú)立及承認(rèn)適應(yīng)等。應(yīng)根據(jù)患者的心理變化采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如對抗獨(dú)立階段，患者訓(xùn)練不積極，吃飯、穿衣等動作不是盡可能地自己去做，而是依靠家屬，產(chǎn)生依賴心理。此時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者獨(dú)立，克服依賴心理。與患者家屬協(xié)商盡量讓患者自己去做一些力所能及的事，幫助患者增強(qiáng)信心，努力完成各種訓(xùn)練任務(wù)。腦卒中偏癱患者的心理變化與其人格特點(diǎn)也有很大關(guān)系。如性格外向的患者，能主動將自己的感受和痛苦講出來，護(hù)士也能較容易了解和解除患者的心理困擾。而性格內(nèi)向的患者，往往表面似乎很平靜，而把想法壓抑在內(nèi)心深處，于痛苦中不能自拔。面對此類患者，應(yīng)多關(guān)心、體貼和接近，與他們建立良好關(guān)系，經(jīng)常主動與他們交談，講解一些同類患者康復(fù)的例子，幫助其正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.2 針對家庭成員的康復(fù)指導(dǎo) 家庭成員的支持是患者盡快康復(fù)的動力。所以，應(yīng)積極向患者家屬講解有關(guān)康復(fù)護(hù)理方面的知識，使其了解康復(fù)護(hù)理的重要性，盡快解除思想顧慮。鼓勵(lì)家屬經(jīng)常與患者交談，從利于患者康復(fù)的角度出發(fā)，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，使患者在感受到親人關(guān)心和愛護(hù)的同時(shí)，主動加強(qiáng)功能訓(xùn)練，從而盡快康復(fù)。

2.5 康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)機(jī)與注意事項(xiàng)

2.5.1 康復(fù)指導(dǎo)的時(shí)機(jī) 對腦卒中偏癱患者，實(shí)行癱肢早期功能康復(fù)干預(yù)，關(guān)鍵在于康復(fù)時(shí)間的選擇[3]：缺血性腦卒中在24～48h后，出血性腦卒中在48～96h后，且生命體征平穩(wěn)，無腦水腫發(fā)生為宜。

2.5.2 康復(fù)指導(dǎo)的注意事項(xiàng)（1）運(yùn)動訓(xùn)練前要向患者及其家屬說明訓(xùn)練目的、方法、臨床意義，以充分調(diào)動患者的主觀能動性，取得患者及其家屬的配合。（2）訓(xùn)練時(shí)間不宜過長，運(yùn)動幅度不宜過大，以患者能耐受程度為宜[3]。運(yùn)動后所有疼痛與不適感應(yīng)在3h內(nèi)消除，否則表示過量，必須減少訓(xùn)練時(shí)間；訓(xùn)練過程中注意保護(hù)各關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)脫位及肌肉牽拉傷。如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練。訓(xùn)練要持之以恒，循序漸進(jìn)，不要急于求成，力求動作正確。（3）進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，安全是第一位的。軟癱期患者要防止墜床，體位轉(zhuǎn)換時(shí)忌硬拖、拉，避免關(guān)節(jié)損傷、受壓；坐位訓(xùn)練時(shí)動作要慢，防止體位性休克；站立步行時(shí)，更要強(qiáng)化安全意識，患者不可過于自信，一定要有專人在患側(cè)保護(hù)，選擇平整、防滑、無障礙的環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練，防止跌倒引起二次損傷。

3 結(jié)果

3.1 患側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況比較（見表1）

表1顯示，入院與出院時(shí)患者患側(cè)肢體肌力比較有顯著性差異。

表1 54例患者入院和出院時(shí)患側(cè)肢體肌力比較

3.2 日常生活活動能力Barthel指數(shù)記分比較（見表2）

表2顯示，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)能促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)，改善患者日?；顒幽芰Γ岣呱尜|(zhì)量。

表2 54例患者入院和出院時(shí)日常生活活動能力Barthel指數(shù)記分比較

4 討論

4.1 保持抗痙攣體位和變換體位的作用

抗痙攣體位的保持，其作用主要是防止肢體與關(guān)節(jié)畸形（如足下垂、患肩后縮）。而經(jīng)常變換體位能有效防止壓瘡和墜積肺炎的發(fā)生[4]。本組病例均未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、畸形和壓瘡等并發(fā)癥。

4.2 肢體被動運(yùn)動的意義

腦卒中患者肢體癱瘓后，肌肉失去了神經(jīng)支配，收縮活動減少，肌肉對靜脈血管的擠壓力降低，易致靜脈回流障礙。所以，做好床上被動運(yùn)動可起到防止肌肉萎縮和足膝關(guān)節(jié)變形的作用。

4.3 運(yùn)動訓(xùn)練機(jī)理

通過患側(cè)肢體的運(yùn)動訓(xùn)練，可促進(jìn)代償功能，一方面改變中樞神經(jīng)功能，使運(yùn)動功能產(chǎn)生代償性改變，也就是使原來與現(xiàn)在這種運(yùn)動無關(guān)的肌肉建立新的反射，以協(xié)助完成動作，另一方面可使正常的肌纖維增粗，以代償損傷部分的功能[5]。

4.4 康復(fù)干預(yù)對腦卒中偏癱患者康復(fù)具有重要作用

早期康復(fù)干預(yù)對腦卒中患者的預(yù)后起著重要作用[6]，它不僅可使患者的殘存功能得到恢復(fù)，更重要的是訓(xùn)練患者進(jìn)行“自我護(hù)理”，最大限度降低了殘疾率，為其充分發(fā)揮潛能，重返社會創(chuàng)造條件。

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