賈 琦

(天津市胸科醫(yī)院,天津 300052)

無創(chuàng)通氣是不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣方法的總稱。本文指經(jīng)口鼻面罩實施的雙水平正壓通氣(BIPAP)。BIPAP本質(zhì)〔1,2〕為壓力支持通氣(PS)與自主呼吸狀態(tài)下的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)的結(jié)合形式,在患者自主呼吸觸發(fā)的前提下,對吸氣、呼氣提供兩個水平的壓力支持,通過高低兩個壓力水平之間的相互轉(zhuǎn)換,達(dá)到輔助通氣的目的〔3〕。通氣流量、送氣時間、潮氣量取決于患者吸氣用力強度、氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和壓力支持水平,該通氣模式更接近生理狀態(tài)。近年該方法應(yīng)用于多種疾病引起的呼吸衰竭〔4〕。我院心外ICU對心臟手術(shù)后已拔除氣管插管出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者,采用無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療,取得了滿意的療效。本文對2008年6月至2009年2月在我科行BIPAP模式治療的20例病例進行回顧性分析,探討無創(chuàng)雙水平正壓通氣在ICU應(yīng)用效果及護理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者,男 12例,女 8例,年齡62～76歲,其中冠脈旁路移植術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭13例,瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭5例,瓣膜置換術(shù)加冠脈旁路移植術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭2例。20例患者心臟手術(shù)后均神志清醒并已拔除氣管插管,出現(xiàn)不同程度的氣促、口唇發(fā)紺、咳嗽無力、黃痰,雙肺可聞及干、濕羅音,血氣分析均為低氧血癥PaO2＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其中有 9例患者伴有PaCO2＞45 mmHg。

1.2 治療方法 20例患者均在抗感染、維持機體水電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持及激素治療的基礎(chǔ)上,采用德國Drager呼吸機使患者通過口鼻面罩與呼吸機相連接,雙水平正壓通氣。吸氣壓(IPAP)從4 cm H2O開始,根據(jù)患者耐受情況逐漸上調(diào)直到滿意的通氣水平,一般不高于12 cm H2O。呼氣壓(EPAP)一般從4 cm H2O開始,逐漸上調(diào)壓力水平,且不超過8 cm H2O。呼吸頻率15次/分,吸呼比(I/E)為1:2。供氧濃度30%～50%。分別于通氣2 h、6 h抽取動脈血進行血氣分析,根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。病情穩(wěn)定后,逐步減少吸氣壓力直至撤機。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)資料用ˉd±Sd表示,統(tǒng)計分析采用配對資料的t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

除2例患者不適應(yīng)無創(chuàng)通氣,表現(xiàn)為煩躁不安,血氧飽和度持續(xù)下降,改用氣管插管呼吸機治療外,其余患者經(jīng)過BIPAP治療后,氣促、呼吸困難減輕,紫紺得到糾正,生命指征明顯得到改善,并順利脫機。治療前后血氣、生命指征變化見表1。與治療前比較,無創(chuàng)通氣2 h、6 h和脫機后,pH值無明顯改變(P＞0.05);PaO2和SaO2明顯上升(P＜0.05),PaCO2、RR、SBP和 HR明顯下降(P＜0.05)。

表1 20例患者無創(chuàng)正壓通氣治療前后血氣、生命指征變化觀察(ˉd±Sd)

3 護理

3.1 BIPAP呼吸機使用前的護理

3.1.1 心理護理 心臟手術(shù)后呼吸衰竭患者常出現(xiàn)明顯憋氣癥狀,戴上口鼻面罩后由于不適應(yīng),往往會有一種瀕死感,心里緊張﹑恐懼,害怕使用后產(chǎn)生依賴性。根據(jù)患者這一特殊時期的心理特點,護理人員守護在患者床邊,做好解釋﹑安慰和鼓勵工作,充分向患者解釋使用無創(chuàng)呼吸機的重要性﹑優(yōu)越性和必要性,講解成功的例子,指導(dǎo)患者如何配合呼吸機治療,讓其建立信任感和安全感,以良好的心態(tài)主動配合治療護理。本組病例中有4例患者初期因擔(dān)心增加醫(yī)療費用,不接受無創(chuàng)呼吸機治療,經(jīng)過護士的耐心解釋和勸說,均接受治療并取得良好治療效果。

3.1.2 上機前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的臉型,選擇合適的面罩,以面罩不漏氣為準(zhǔn),減少患者有過強的壓迫感,在易摩擦部位用凡士林薄涂保護皮膚,避免壓傷和擦傷面部皮膚。無創(chuàng)呼吸機在使用前必須嚴(yán)格測試呼吸機的功能是否完好,檢查各管道有無漏氣、是否通暢,濕化器水位是否正常,濕化器中的水溫保持在32～36℃,調(diào)節(jié)各參數(shù)呈備用狀態(tài)。

3.1.3 呼吸機的連接 在吸氧狀態(tài)下將面罩連接,調(diào)整好頭帶松緊度后,再連接呼吸機管路。

3.1.4 面罩通氣的濕化 保持充分的呼吸道濕化尤為重要。由于BIPAP通氣量大,流速快,氣體比較干燥,濕化不充分患者痰不易咳出,阻塞氣道,應(yīng)注意口咽部局部濕化和水的適當(dāng)攝入。濕化效果應(yīng)使人工氣道對溫度﹑濕度達(dá)到維持呼吸道纖毛活動的生理要求,預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物粘稠和排出障礙。

3.2 BIPAP呼吸機使用中的護理

3.2.1 病情觀察 心臟手術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的患者,在應(yīng)用BIPAP呼吸機后,因受吸氣壓﹑呼氣壓﹑潮氣量以及人機是否同步等因素的影響,其心率﹑血壓﹑呼吸頻率﹑節(jié)律﹑血氧飽和度均會出現(xiàn)不同程度的變化,因此在使用過程中要配合醫(yī)生密切觀察患者生命體征變化。尤其要注意觀察患者有無呼吸淺快﹑煩躁﹑呼吸機有無報警分鐘通氣量過低等人機不同步的表現(xiàn)。本組中有2例患者在使用BIPAP呼吸機初期出現(xiàn)人機對抗,通過調(diào)節(jié)吸氣壓和吸呼比,并指導(dǎo)患者有節(jié)律的放松呼吸,逐漸與呼吸機同步,并取得良好治療效果。另有1例患者,在使用BIPAP呼吸機30 min后,表情逐漸淡漠,表現(xiàn)為嗜睡狀態(tài),聽診雙肺伴有痰鳴音。護士立即通知醫(yī)生并取動脈血進行血氣分析,同時暫停BIPAP呼吸機,為患者叩背,指導(dǎo)有效咳痰。血氣結(jié)果顯示PaCO2為48.36 mmHg。根據(jù)此患者血氣結(jié)果,每應(yīng)用BIPAP呼吸機治療1 h后停機5 min,為其叩背,并指導(dǎo)有效咳痰。經(jīng)過4 h上述治療,患者表情逐漸恢復(fù)常態(tài),嗜睡癥狀消失,雙肺痰鳴音減弱,血氣結(jié)果顯示PaCO2為42.62 mmHg。通過有效排痰,保持呼吸道通暢,此患者最終順利脫機。

3.2.2 呼吸機的監(jiān)測 密切觀察呼吸機的正常運轉(zhuǎn)和各項指標(biāo),及時處理呼吸機報警,同時注意檢查呼吸機管道的銜接,面罩是否漏氣,氧氣管道有無脫落、扭曲,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適,及時調(diào)整及排除故障。若患者末梢氧飽和度SaO2＜90%,應(yīng)及時通知醫(yī)生通過增加吸氣壓,延長呼氣時間,適當(dāng)增加呼氣壓或增加吸入氧濃度來維持SaO2在90%以上。若調(diào)節(jié)供氧濃度大于60%,持續(xù)時間應(yīng)小于24小時,避免氧中毒。

3.2.3 呼吸道管理 給予患者適當(dāng)?shù)捏w位,因心臟手術(shù)后患者置有心包和縱隔引流管,常規(guī)采取半臥位以利引流液順暢排出,并使頭、頸、肩在同一水平,頭稍向后仰,以有效開放氣道,對痰多、不易咳出患者可每間隔4 h停用BIPAP呼吸機5～10 min,進行愛全樂2 mL加沐舒坦4 mL霧化吸入,也可根據(jù)患者具體情況調(diào)高濕化器加熱溫度,增加氣體溫度,可有效減輕患者咽部不適,同時稀釋了呼吸道分泌物,以利痰液排出,并可減少肺部感染發(fā)生。

3.2.4 預(yù)防并發(fā)癥

3.2.4.1 胃脹氣 使用BIPAP呼吸機時,應(yīng)囑患者盡量閉口呼吸,減少吞咽動作,防止吞入大量氣體引起胃脹氣。若胃脹氣明顯,應(yīng)盡早行胃腸減壓,或使用芒硝外敷腹部。本組有3例患者因不自主張口呼吸出現(xiàn)輕度腹脹,經(jīng)護士多次提醒并指導(dǎo)正確呼吸,在患者配合下腹脹自行好轉(zhuǎn)。

3.2.4.2 壓迫性損傷 口鼻面罩與面部緊貼程度以不漏氣為原則,可在鼻梁﹑鼻翼等易摩擦部位用凡士林薄涂,減少局部摩擦。用四頭帶固定時松緊度適宜,一般固定帶下可插入1或2個手指即可。枕后墊一塊小方巾,以減少頭發(fā)滑動影響四頭帶的固定。連續(xù)使用者每隔4～6 h放松1次,每次松開5～10 min,觀察局部顏色變化。

3.2.4.3 刺激性角膜炎 定時檢查口鼻面罩根部有無漏氣,防止氣壓沖傷角膜。囑咐患者盡量閉眼休息,減少眼睛干澀疲勞,避免角膜炎的發(fā)生。如患者主訴眼睛不適,應(yīng)及早通知醫(yī)生對癥治療。

3.2.5 飲食護理 應(yīng)給于高熱量、高蛋白、富含維生素、清淡易消化食物,避免糖分的過多攝入。糖分?jǐn)z入過多,會增加二氧化碳的產(chǎn)生,加重呼吸衰竭。鼓勵患者經(jīng)口加強營養(yǎng),適當(dāng)減少靜脈補液,避免增加容量負(fù)荷加重心臟負(fù)擔(dān)。本組患者在治療初期,因不適應(yīng)口鼻面罩而不同程度的引起食欲下降,但經(jīng)耐心解釋和飲食調(diào)整后進食量增加。

3.2.6 生活護理 給予患者舒適體位,及時滿足患者體位變換要求。每2 h幫助患者翻身拍背1次,促進有效排痰。同時指導(dǎo)患者活動肢體,并應(yīng)用循環(huán)氣墊床以減輕患者臥床時間過久而引起的不適。加強口腔護理,保持口腔清潔,預(yù)防感染發(fā)生。

3.2.7 心理疏導(dǎo) 使用BIPAP呼吸機時,患者語言交流受限,且不適應(yīng)加壓面罩吸氧,很容易煩躁,發(fā)怒。此時護士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度和理解能力,給予耐心﹑細(xì)致的心理疏導(dǎo),多用鼓勵性語言,增加與患者溝通交流時間,或使用肢體語言,讓患者感受到護士良好的服務(wù)態(tài)度和精湛的護理技術(shù),取得患者的信任,使其消除煩躁﹑易怒心理,積極配合治療,提高疾病治愈率。

4 小結(jié)

無創(chuàng)雙水平正壓通氣(BIPAP),以其人機同步性高,操作方便易行、耗氧量少、能改善通氣、消除呼吸肌疲勞以及并發(fā)癥少等優(yōu)點而用于治療各種呼吸功能不全。通過增加呼氣末肺容量,促進肺泡的復(fù)張及肺水的重新分布以改善氧和,使氧分壓和血氧飽和度迅速上升,同時改善肺順應(yīng)性和降低非彈性阻力使二氧化碳分壓快速下降,有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥。且在機械通氣時患者能正常說話、進食,對循環(huán)系統(tǒng)影響小,無需吸痰,無二重感染,避免氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療〔5〕,使患者和家屬更容易接受,從而廣泛應(yīng)用。在治療過程中,護士必須熟練掌握BIPAP呼吸機的使用方法,密切觀察人機是否同步,嚴(yán)密監(jiān)測各項臨床指標(biāo)和動脈血氣,加強呼吸道管理,以保證有效通氣 ,預(yù)防并發(fā)癥,提高療效。

〔1〕MASIP J.Non-invasive ventilation[J].Heart Fail Rev,2007,12(2):119-124

〔2〕TOLEDO A,BORGHI-SILVA A,SAMPAIO LM,et al.The impact of noninvasive ventilation during the physical training in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Chinics,2007,62(2):113-120

〔3〕王斯聞,梁英健,趙聰,等.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療腎移植術(shù)后急性呼吸衰竭[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,37(3):425-426

〔4〕JOSHI G,TOBIAS JD.A five-year experience with the use of BiPAP in a pediatnicintensive care unit population[J].J Intensive Care Med,2007,22(1):38-43

〔5〕安福成,謝永強.無創(chuàng)正壓通氣救治慢性阻塞性肺疾病合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].國際呼吸雜志,2007,3(14):121-123