臧晨宏

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津 300052）

頭頸部的CT血管造影（CT angiography，CTA）能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、Willis環(huán)的血管圖像，目前已被廣泛應(yīng)用于腦血管病檢查[1]。頭頸部CTA的對比劑注射參數(shù)是研究的熱點，大多數(shù)研究集中于對比劑的注射速率、注射總量及碘劑濃度。然而，對于哪側(cè)上肢（左或右）應(yīng)該被用于靜脈注射對比劑的問題，有研究認(rèn)為左臂靜脈注射路徑相對較長，要經(jīng)過左側(cè)頭臂靜脈達(dá)到上腔靜脈；此外潛在的左側(cè)頭臂靜脈較窄會導(dǎo)致對比劑分散或流動延遲，故建議優(yōu)先使用右臂靜脈[2-3]。然而，目前左、右臂注射對比劑對于CT強(qiáng)化圖像質(zhì)量的影響還無系統(tǒng)研究。因此，我們設(shè)計了一個對比研究來檢測右臂注射對比劑可獲得更好圖像質(zhì)量的假設(shè)。目的是對比左、右臂注射對比劑對于頭頸部CTA圖像質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2008年8月～2009年2月80例行頭頸部CTA檢查的患者，隨機(jī)分為兩組。利用高壓注射器將80ml濃度為370mg/ml的非離子碘對比劑以4ml/s速率注入患者右側(cè)（n=40）或者左側(cè)（n=40）肘前靜脈。兩組病人的年齡、性別、體重、身高和體重指數(shù)均無明顯差異。

1.2 CT掃描方案 CT掃描使用 16排 CT（GE Lightspeed Pro 16），掃描參數(shù)如下：層厚 1.25mm，螺距0.984，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間0.75 s/rot，管電壓120 kV，管電流 200mA，視野 22 cm，矩陣 512×512，標(biāo)準(zhǔn)重建算法。所有患者均于智能跟蹤提示對比劑濃度達(dá)到閾值（100HU）時開始啟動正式掃描。范圍自顱底水平掃描至氣管分叉水平，包括頭臂靜脈和上腔靜脈（平均覆蓋范圍250mm）。

1.3 數(shù)據(jù)采集與分析 所有數(shù)據(jù)傳輸至GEAW4.4工作站進(jìn)行圖像分析。在橫軸位圖像上，分別測量左側(cè)和右側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及頸內(nèi)靜脈等8支血管的管腔內(nèi)CT值（HU），并計算兩側(cè)血管管腔內(nèi)CT值的平均值。測量使用圓形興趣區(qū)（region of interest，ROI），面積為血管橫斷面積的 60%。

采用4級標(biāo)準(zhǔn)對注射側(cè)的鎖骨下靜脈和頭臂靜脈周圍偽影進(jìn)行分級：1級：輕微（血管邊緣銳利無條紋狀偽影）；2級，弱（線束硬化偽影最大范圍≤10 mm）；3級，中等（線束硬化偽影最大范圍＞10mm）；4級，顯著（血管周圍結(jié)構(gòu)解剖細(xì)節(jié)完全模糊）。采用5級標(biāo)準(zhǔn)對周圍靜脈內(nèi)對比劑返流總長度進(jìn)行分級：1級，≤3.0 cm；2級，3.1~6.0 cm；3級，6.1~10.0 cm；4級，10.1~20.0 cm；5級，＞20 cm。靜脈內(nèi)對比劑返流為其內(nèi)無血液混入的大量造影劑（CT值＞500Hu）。評估的靜脈分支包括：頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、縱隔靜脈（奇靜脈和半奇靜脈）和椎旁靜脈叢。返流的總長度為上述4支靜脈的總和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.0完成。兩組患者頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及頸內(nèi)靜脈的平均CT值的比較采用student t檢驗。兩組患者靜脈周圍偽影和返流總長度的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈和頸內(nèi)靜脈的平均CT值 見表1。雖然兩組動脈平均CT值的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但右臂注射組的動脈平均CT值高于左臂注射組。兩組頸內(nèi)靜脈平均CT值的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 血管強(qiáng)化特征測量結(jié)果( )

表1 血管強(qiáng)化特征測量結(jié)果( )

右臂注射組左臂注射組平均CT值（HU）頸總動脈372.4±62.5 361.1±45.5 40 40大腦中動脈341.4±50.2 334.2±45.7頸內(nèi)動脈356.1±52.7 328.4±36.0頸內(nèi)靜脈265.4±48.5 262.1±42.3組別 n

2.2 兩組周圍偽影和返流長度的分級結(jié)果 見表2、3。右臂注射組靜脈周圍的線束硬化偽影明顯少于左臂注射組（P＜0.05），且右臂注射組的對比劑返流積分明顯低于左臂注射組（P＜0.05）。

表2 鎖骨下靜脈和頭臂靜脈周圍偽影分級【n（%）】

表3 頸內(nèi)外靜脈、縱隔靜脈和椎旁靜脈叢內(nèi)對比劑返流長度【n（%）】

3 討論

在頭頸部CTA檢查中，頸部結(jié)構(gòu)，特別是頸部血管的強(qiáng)化程度是判讀頭頸部CTA準(zhǔn)確與否的基礎(chǔ)。此外，減少靜脈周圍條紋狀偽影（線束硬化偽影）對于進(jìn)一步提高頭頸部CTA的圖像質(zhì)量亦很重要。注射側(cè)的鎖骨下靜脈和頭臂靜脈周圍偽影是由于其內(nèi)注入未稀釋的高濃度對比劑所致。有研究報道了減少靜脈周圍偽影的方法[4-6]，如股靜脈路徑注射對比劑、使用較低濃度的對比劑、對比劑注射以后使用鹽水沖刷、注射對比劑時做手部運(yùn)動等。然而，這些方法比較浪費時間，而且增加了掃描的難度。大多數(shù)情況下，頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、縱隔靜脈和椎旁靜脈叢內(nèi)混入的未稀釋對比劑是由上腔靜脈返流而來。靜脈系統(tǒng)內(nèi)對比劑的濃集不僅導(dǎo)致線束硬化偽影，降低圖像總體質(zhì)量，同時造成對比劑的浪費。

本研究結(jié)果表明，通過選擇右臂靜脈進(jìn)行對比劑注射可減少靜脈周圍偽影，降低返流程度，而且不需要額外增加任何費用和努力。雖然兩組患者的血管管腔內(nèi)CT值間的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但右臂注射組動脈和頸內(nèi)靜脈的CT值有高于左臂注射組的趨勢。這一研究結(jié)果還可應(yīng)用于CT灌注掃描，用更短的時間將對比劑從臂靜脈送至靶血管，但需要進(jìn)一步的研究證實該假設(shè)。

從解剖學(xué)角度，左側(cè)頭臂靜脈注入上腔靜脈之前走行于胸骨后方和主動脈弓前方。因此，左側(cè)頭臂靜脈容易受到胸骨和主動脈弓及其分支的壓迫，特別是仰臥位時。相反，右側(cè)頭臂靜脈不會受到該壓迫。先前的研究曾提出，根據(jù)左側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)乙狀竇和巖竇的慢速血流和返流，可提示左側(cè)頭臂靜脈存在生理性狹窄[7-8]。因此，左側(cè)頭臂靜脈的生理性狹窄可能是返流的重要原因，增強(qiáng)了靜脈的周圍偽影。目前，尚未見到關(guān)于一般人群左側(cè)頭臂靜脈狹窄發(fā)生率的報道，但是左側(cè)頭臂靜脈狹窄可能與年齡有關(guān)，因為主動脈及其分支的動脈粥樣硬化程度加重可能會進(jìn)一步壓迫左側(cè)頭臂靜脈。

然而，也可能有其他因素影響到右臂注射和左臂注射。有報道提出，左臂注射對比劑在靜脈系統(tǒng)的行程較長也可能產(chǎn)生影響[2]。從另一角度講，對比劑在靜脈系統(tǒng)行程延長會增加對比劑的用量，這樣不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且加重患者的腎臟負(fù)擔(dān)。

左頭臂靜脈的狹窄可能對對比增強(qiáng)CT掃描產(chǎn)生影響，特別是在頭頸區(qū)域。反過來說，狹窄對胸、腹掃描產(chǎn)生的影響較小，因為后者掃描是在深吸氣屏氣狀態(tài)下完成，深吸氣可減小左頭臂靜脈的生理性狹窄，因為主動脈和胸骨之間的距離因前胸壁的提高而增加。

本研究存在一定局限性。首先，本研究采用的是頭頸部CTA常規(guī)方案，還需要進(jìn)一步使用不同注射速度、容積、對比劑濃度的實驗來斷定左右臂靜脈注射的影像。其次，盡管兩組患者年齡、性別、體重相似，但本研究未檢查血流動力學(xué)和心功能等因素，這些因素也有可能影響血管的強(qiáng)化程度。

總之，在頭頸部CTA檢查中，右臂注射對比劑比左臂注射可提供更高的圖像質(zhì)量，應(yīng)在臨床實踐中推薦應(yīng)用。

[1]Sameshima T,FutamiS,Morita Y,etal.Clinicalusefulnessofandproblemswith three-dimensionalCTangiography for theevaluation ofarteriosclerotic stenosisof the carotid artery:comparison withconventional angiography,MRA,and ultrasound sonography[J].Surg Neurol,1999,51(3):301

[2]de Monye C,Cademartiri F,De Weert TT,et al.Sixteen-detector row CTangiography of carotid arteries:comparison of different volumesof contrastmaterialwith and withouta bolus chaser[J].Radiology,2005,237(2):555

[3]Ertl-Wagner BB,Bruning R,Blume J,etal.Prospective,multireader evaluation of imagequality and vascular delineation ofmultislice CTangiographyof thebrain[J].Eur Radiol,2005,15(5):1051

[4]Rubin GD,LaneMJ,Bloch DA,etal.Optimization of thoracic spiral CT:effectsof iodinated contrastmedium concentration[J].Radiology,1996,201(3):785

[5]Hopper KD,Mosher TJ,KasalesCJ,etal.Thoracic spiralCT:delivery of contrastmaterial pushed with injectable saline solution in a power injector[J].Radiology,1997,205(1):269

[6]Nakayama M,Yamashita Y,Oyama Y,et al.Hand exercise during contrastmedium delivery at thoracic helicalCT:a simplemethod to minimize perivenousartifact[J].JComputAssist Tomogr,2000,24(3):432

[7]Kudo K,Terae S,Ishii A,et al.Physiologic change in flow velocity and direction ofduralvenoussinuseswith respiration:MR venography and flow analysis[J].AJNR,2004,25(4):551

[8]Paksoy Y,Genc BO,Genc E.Retrograde flow in the left inferior petrosal sinus and blood steal of the cavernous sinus associated with centralvein stenosis:MR angiographic findings[J].AJNR,2003,24(7):1364