李 亮，白 玫，韓 悅

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院放射科，天津 300211）

泌尿系統先天畸形比較常見，全身各種畸形中1/3為泌尿系統的畸形[1]。在磁共振尿路成像（MRU）應用臨床之前，主要靠B超、X線及靜脈尿路造影（IVU）診斷。一直以來，IVU是泌尿系統先天畸形疾病最常用、成熟的檢查方法。隨著磁共振技術的發(fā)展和應用，MRU已廣泛應用于泌尿系統先天畸形的診斷之中?，F對比泌尿系統先天畸形兩種檢查方法的影像學表現，探討兩種檢查方法的診斷價值，為臨床選擇最佳檢查方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧自2007年6月～2009年6月在我院泌尿外科就診的泌尿系統先天畸形患者41例，其中男21例，女20例，年齡9～56歲。部分患者臨床無癥狀，僅查體發(fā)現，部分患者存在不同程度腰部脹痛、絞痛、腹部包塊，反復尿路感染、肉眼或鏡下血尿等癥狀及體征。所有病例均行IVU及MRU檢查并經手術及病理證實。

1.2 檢查方法 IVU檢查采用島津640MA，150KV50c機。按常規(guī)操作，壓腹、注射歐乃派克（300I）后 5、15、30、60min 各攝片 1 張，顯示滿意，松腹壓攝腹部全景片1張，如積水嚴重至顯影延遲則加拍120min片。MRU檢查使用GESigna MR 1.5T超導型磁共振機，掃描前病人禁食12 h，憋尿2 h，應用體部線控陣線圈，患者俯臥，掃描時屏氣。常規(guī)MRI橫斷面T1WI及T2WI、冠狀位T2WI掃描。MRU應用 2D（BH SSFSE）、3D(Cor RTrMRCP)主要掃描參數：TR=4636/3529ms，TE=982/691ms，層厚=50mm/4.0mm，間距=0mm/-2.0mm，FOV=256x256。所采集原始圖像傳輸到AW4.2工作站，采用最大信號強度投影(MIP)重建，獲得3D圖像。

1.3 圖像分析 41例患者的MRU、IVU影像學資料均由2位有經驗的影像診斷醫(yī)師用雙盲法進行分析，并與手術及病理結果對照。

2 結果

2.1 腎盂輸尿管連接部狹窄11例，均為單側腎，手術及病理證實其中6例為先天性器質性狹窄，2例為纖維帶壓迫（圖1），2例為迷走血管壓迫，1例為輸尿管高位附著伴患側腎臟旋轉不良。IVU顯影6例，未顯影3例，顯影不良2例；MRU全部顯影。IVU與MRU對顯影病例均可顯示患側腎盂、腎盞擴張，小盞杯口消失、變平，腎盂輸尿管連接部變尖呈典型“鳥嘴”樣改變，腎盂輸尿管連接部以下輸尿管未顯影。MRU顯示3例腎盂輸尿管連接部的橫行帶狀低信號影。IVU與MRU對顯影病例均能明確診斷。IVU對未顯影及顯影不良病例則不能做出明確診斷，僅提示腎積水。

2.2 先天性巨輸尿管9例，其中2例為雙側。IVU及MRU表現為單或雙側輸尿管全程擴張，部分輸尿管呈“麻花”樣扭曲，末端呈“筆尖”狀狹窄；患側腎盂腎盞輕、中度積水，表現為腎盞杯口消失，腎盂擴張不明顯（圖2）。IVU顯示輸尿管擴張越明顯，積水越嚴重，患腎顯影越淺淡，而MRU可清晰顯示擴張積水的腎盂、腎盞及輸尿管。

2.3 腔靜脈后輸尿管2例，均為單側。IVU及MRU均可明確診斷，表現為患側腎盞、腎盂及輸尿管上段擴張，上段輸尿管向中線靠攏，呈反“S”征，梗阻點下端輸尿管未顯影或顯影不良（圖3）。

2.4 重復腎輸尿管7例，其中1例為雙側，其余均為單側；2例伴輸尿管囊腫（圖4），1例伴患側輸尿管異位開口。IVU可明確診斷5例，MRU均能明確診斷，均可見雙腎盞、腎盂及輸尿管，呈上下排列，其中2例上位腎盞發(fā)育欠佳，腎盂及輸尿管擴張積水，MRU顯示輸尿管下端位置低下，位于膀胱后下方，輸尿管膀胱壁內段呈囊狀擴張（圖5）。2例積水的上位腎及輸尿管于IVU未顯影，僅能顯示下位腎盞、腎盂，并顯示受壓移位，不能明確診斷。

2.5 輸尿管口囊腫10例，均為單側，IVU及MRU均明確診斷，均表現為患側全程輸尿管不同程度擴張，其遠端膀胱壁內段囊狀擴張，呈“蛇頭”樣改變；6例可見低密度充盈缺損；MRU可顯示環(huán)狀低信號囊壁。

2.6 神經源性膀胱2例，IVU明確診斷1例，MRU均明確診斷。IVU及MRU表現為雙側輸尿管擴張、迂曲，腎小盞及腎盂略顯擴張，膀胱過度充盈，膀胱壁欠規(guī)整，MRU示膀胱內網格狀及條狀低信號影。IVU未能做出明確診斷的病例僅提示雙腎輕度積水，不能顯示增大的膀胱。

圖1 MRU示左側腎盂輸尿管連接部狹窄畸形，腎盂腎盞明顯擴張。圖2左側巨輸尿管，IVU(a)及MRU(b)均顯示左側輸尿管擴張，腎盂未見明顯擴張、腎盞略顯擴張積水。圖3腔靜脈后輸尿管IVU顯示右側上段擴張的輸尿管向中線移位，未跨過第3、4腰椎，成反“S”形，下段輸尿管顯影清晰。圖4右側重復腎畸形伴右側輸尿管口囊腫，IVU(b)未顯示積水上位腎，MRU(a)則清晰顯示右側畸形上位腎積水。圖5左側重復腎畸形，IVU(b)及MRU(a)均顯示畸形腎及“叉狀”輸尿管畸形。

3 討論

IVU是一種常用而且成熟的檢查技術，其成像原理是將含碘對比劑注入靜脈,利用腎臟的排泄功能，對比劑經腎臟排泄至尿路而使尿路顯影[2]。該方法具有方便、成熟、分辨率高等特點，整體觀較好，能觀察整個尿路的全貌，接近解剖圖像，可間接評估腎功能。MRU是一種新型無創(chuàng)傷的檢查手段,是利用重T2加權成像技術直接顯示含水結構的成像方法，其原理是利用長的重復時間(TR>3000ms)及長回波時間(TE>150ms)來區(qū)分靜態(tài)液體和周圍軟組織結構，使含水結構顯影，能準確的顯示尿路梗阻病變的部位和大小[3-4]。MRU和IVU對患側尿路顯示的清晰程度與尿路積水程度密切相關。尿路梗阻程度越嚴重,MRU對病變部位及尿路擴張程度的顯示越佳，而IVU的顯影效果越差。相反，尿路梗阻程度越輕，IVU對病變部位及尿路擴張程度的顯示越佳，而MRU的顯示效果越差[5]。

IVU均能顯示本組病例中重復腎輸尿管、先天性巨輸尿管、輸尿管口囊腫、腔靜脈后輸尿管患側尿路形態(tài)的改變，特別是一些特征性影像表現，如先天性巨輸尿管，IVU能顯示輸尿管全程擴張扭曲呈“麻花”狀，輸尿管口囊腫的“蛇頭征”，腔靜脈后輸尿管的反“S”征等，這些為診斷與鑒別診斷提供了有價值的依據，并可指導臨床的診療。但對于尿路梗阻程度較重或完全梗阻，腎及輸尿管重度積水，甚至是腎功能衰竭的患者，IVU對患側腎及輸尿管不能顯影，僅提示患側腎積水，如本組病例中腎盂輸尿管連接部狹窄，IVU未顯影3例，顯影不良2例。IVU檢查需要靜脈注射造影劑，部分患者對碘劑過敏而不能做此檢查。對于腎功能衰竭患者，顯示效果較差，甚至不顯影，無法為臨床提供影像學資料。

MRU不需注射造影劑，無輻射，圖像與IVU相比，不僅能顯示積水擴張的尿路、梗阻部位、梗阻處病變形態(tài)等，而且對于重度積水或完全性尿路梗阻者，特別是腎功能衰竭IVU不顯影的患者，MRU仍能清晰顯示尿路的全貌[6]。本組病例中，5例腎盂輸尿管連接部狹窄及1例神經源性膀胱，IVU顯影不良及未顯影，故不能做出明確診斷；MRU可明確顯示梗阻部位和梗阻部位以上輸尿管、腎盂及腎盞擴張情況，此結果與文獻報道相符[7]。MRU能清晰顯示腎輸尿管畸形類型，尤其對于重度積水病例，能明確診斷，優(yōu)于IVU[7-9]。本組2例重復腎輸尿管，由于上位腎及輸尿管重度積水，IVU未顯影，不能明確診斷，MRU則清晰顯示積水的上位腎及畸形的輸尿管。本組病例中輸尿管口囊腫，MRU能夠顯示環(huán)狀低信號囊腫壁；神經源性膀胱，MRU能顯示網格狀及條狀低信號影，這些影像學表現具有特征性，對診斷提供有力信息。泌尿系統先天異常是全身先天畸形發(fā)生率最高的疾病之一，可同時存在多種異常。本組2例腎輸尿管重復畸形患者伴有輸尿管異位開口及輸尿管囊腫等多種畸形,做過多種檢查，MRU顯示以上全部畸形表現。

MRU屬于2D掃描，對原始圖像重建后可從各個角度、各個方位顯影[7]。在對原始圖像進行重建時，存在圖像丟失的問題，也受重建技術的約束，重建后若旋轉角度不夠，可使部分信息因重疊丟失；MRU空間分辨率低，對于微小病變檢出率低；特別是小結石，體積小信號不夠低，MIP重建時被周邊尿液高信號掩蓋，若旋轉像未達到最佳顯示位置，則檢出率較低。IVU空間分辨率高于MRU，因此IVU對病變細節(jié)及細微形態(tài)學改變顯示優(yōu)于MRU。本組中1例患腎伴左下盞結石MRU未能顯示結石影像，而IVU結合KUB明確顯示高密度結石影。

影像檢查是診斷泌尿系先天異常的主要手段之一，大多數先天異?？坑跋駲z查可確診[10]。IVU、MRU能清晰顯示腎、輸尿管擴張及解剖異常，是診斷泌尿系統畸形疑難病例的理想方法，對泌尿系統先天畸形IVU顯影不良或不顯影者，MRU是一種重要的補充檢查手段。

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