王 泓，賈世孔，肖 晟，馬舟涌

（天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津 300121）

尺骨鷹嘴骨折是臨床常見骨科疾患，多數患者波及半月切跡關節(jié)面，是關節(jié)內骨折，需要手術治療。手術常用克氏針－鋼絲張力帶固定和重建鋼板固定，但克氏針－鋼絲張力帶固定的手術適應證有一定的局限性，且可發(fā)生鋼絲斷裂，克氏針移動、壓迫皮膚、形成假性滑囊、固定不夠堅強，對于復雜骨折，效果不理想。本院自2005年5月～2008年12月，應用尺骨鷹嘴重建鋼板內固定治療尺骨鷹嘴移位骨折30例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男19例，女11例。年齡18~63歲，平均36歲。受傷原因：直接暴力6例，跌倒致傷20例(交通事故5例)，墜落傷4例。損傷部位右側18例，左側12例，開放性損傷2例，包括3例多發(fā)傷，1例合并肋骨骨折，1例合并頭部外傷，橈骨遠端骨折，1例合并髂骨翼骨折。按改良Schatzkker分型（A：橫形骨折；A1，簡單骨折；A2，復雜骨折；B：斜形骨折；B1，近側骨折；B2，遠側骨折；C：粉碎性骨折；D：骨折-脫位），A 型損傷 l5例，A1型損傷8例，A2型損傷7例，B1型6例，B2型7例，C型損傷1例，D型損傷1例，合并肘關節(jié)前脫位和橈骨頭骨折。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉仰臥位，患肢上止血帶，置于胸前，常規(guī)消毒術野、鋪巾。取肘后縱行切口，緊貼尺骨鷹嘴外緣，切口長約8 cm，切開皮膚、皮下組織后，向兩側剝離骨膜，暴露骨折端，清理血腫及碎骨片，生理鹽水沖洗，縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側剝離，直視下復位骨折，克氏針或點狀復位鉗臨時固定。選擇長度合適的重建鋼板，依尺骨形態(tài)塑型重建鋼板，近折段放置于尺骨鷹嘴后方，遠折段位于尺骨嵴內側面上，遠近端各用克氏針經釘孔臨時固定，透視下確定骨折復位良好，鋼板位置理想，鷹嘴部用松質骨螺釘固定，尺骨干部用皮質骨螺釘固定。如果鷹嘴部骨折塊較小，松質骨螺釘過骨折線髓內固定，如果鷹嘴部骨折塊較大，至少2枚松質骨螺釘，盡量不在一個平面，盡量有1枚松質骨螺釘擰入遠折段（圖1～4）。準確修補肱三頭肌的內外側擴張部。

1.3 術后處理 常規(guī)使用抗生素，術后3 d內制動并抬高患肢以利肢體消腫，石膏托保護，3 d后每次換藥行肘關節(jié)被動功能鍛煉1次，動作應輕柔，被動功能鍛煉后疼痛明顯的患者可對癥處理，傷口張力大的患者，傷口可有滲血，無需特殊處理，但需和患者解釋清楚，術后2周拆線后開始主動功能鍛煉。粉碎較重的骨折，結合術中內固定的穩(wěn)定情況，決定何時功能鍛煉，一般在3周開始主動功能鍛煉，石膏托保護固定3周，之后再與康復科醫(yī)生商討，確定相關的康復方法，并在康復科醫(yī)生指導下進行循序漸進的肘關節(jié)功能康復鍛煉。

1.4 肘關節(jié)功能評價標準 采用美國特種外科醫(yī)院(Hss)肘關節(jié)功能評價標準，對肘關節(jié)疼痛、功能(包括活動、持久性和整體使用情況等)方面進行評估，優(yōu)秀：90～100 分，良好：80～89 分，一般：70～79分，差：≤69分。

2 結果

本組30例，隨訪時間7～24個月，平均12個月，術后X線片顯示骨折均已愈合。1例患者因鷹嘴撞擊，肘關節(jié)不能伸直；2例出現(xiàn)鋼板突起處皮膚輕度疼痛，鋼板取出后疼痛緩解，但不妨礙肘關節(jié)活動;1例老年女性，骨質疏松，固定不確定，骨折再移位，行二次手術；1例患者骨折3周手術，遠折段尺骨冠狀突處螺釘過長，功能鍛煉時摩擦橈骨頭，6周時取出，術后9個月出現(xiàn)患肢的尺神經炎；1例患者車禍擠壓傷，尺骨鷹嘴合并橈骨遠端骨折，術后正位內側復位欠佳，術后8個月出現(xiàn)患肢的肘管綜合征，后失隨訪。無傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。本組優(yōu)秀12例，良好11例，一般6例，1例差，優(yōu)良率77%。

3 討論

3.1 骨折特點及治療 尺骨鷹嘴骨折在成人骨折中占7%，大多數為關節(jié)內骨折，應恢復其關節(jié)面的解剖對位，充分恢復關節(jié)的功能。因為允許早期功能鍛煉，手術治療是最佳的選擇。雖然VerasDelMonte[1]報道對12例老年患者移位的尺骨鷹嘴骨折行保守治療，患者都有良好的功能效果，但是大多數學者對老年人移位的尺骨鷹嘴骨折也傾向手術治療。本組患者多數為Schatzkker分型A和B，間接暴力損傷，與文獻報道相一致，多發(fā)傷患者為交通傷和墜落傷所致。C型損傷1例，D型損傷1例為交通傷，均使用重建鋼板內固定。

3.2 手術方法 對于移位的尺骨鷹嘴骨折內固定時，亦應準確修補肱三頭肌的內外側擴張部，這是獲得優(yōu)良療效必不可少的步驟[2]。臨床上治療尺骨鷹嘴骨折的內固定方法很多，包括髓內螺釘結合張力帶固定、張力帶鋼絲固定、鋼板固定或鋼板結合張力帶固定或加克氏針張力帶固定[3]等。目前治療移位的尺骨鷹嘴骨折最常使用克氏針張力帶固定、鋼板固定。在AO骨折內固定中對于簡單的橫斷或斜行骨折使用克氏針張力帶固定被認為是“金標準”[4]。對于更為遠端的骨折和合并不穩(wěn)定的骨折，粉碎骨折推薦使用后方的接骨板固定。因為克氏針張力帶固定對于復雜的鷹嘴骨折伴粉碎、不穩(wěn)定或骨折累積冠狀突，效果不滿意[5]。鋼板治療能取得滿意的效果[6-7]?？耸厢樀姆较蚝痛┽樈嵌扔幸欢ǖ囊骩8]。對于粉碎性骨折采用克氏針張力帶固定，關節(jié)面的解剖復位很困難，加壓時造成短縮。鋼板較之克氏針張力帶固定有其優(yōu)點，有報道對所有移位的尺骨鷹嘴骨折使用重建鋼板固定,取得滿意的臨床效果[9]，患者的肘關節(jié)功能都是滿意的[10]，Mayo II和III型骨折無差別，鋼板固定術后移位最少，獲得較好的臨床效果和影像學表現(xiàn)[11]。重建鋼板塑型后，可作為解剖板，應用貼附良好，粉碎骨折可作為橋接鋼板，克服了克氏針張力帶加壓時造成的短縮。Gordon[12]在尺骨鷹嘴鋼板固定方法的比較中發(fā)現(xiàn)鋼板放在后側較之內外側雙鋼板固定明顯穩(wěn)定，對于粉碎骨折并希望能早期功能鍛煉是首選的方法。鋼板放在后側，是尺骨的張力側，允許擰髓內螺釘，而且便于復位，后側鋼板能夠作為張力帶裝置，補償近折段較少的螺釘和單皮質固定的不足。而且髓內螺釘可作為內固定夾板，類似于髓內釘，對骨折的結構重建提供更多的支持。由于鷹嘴為松質骨，特別是骨塊粉碎時，鋼板鉤部的螺絲釘固定不穩(wěn)定。在為本組患者手術中遵循（1）準確復位。（2）縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側剝離，鋼板與尺骨鷹嘴貼敷。（3）依尺骨形態(tài)塑型重建鋼板，鋼板鉤要大小適宜，鋼板放在后側，近折段放置于尺骨鷹嘴后方，遠折段位于尺骨嵴內側面上。（4）鷹嘴部骨折塊至少2枚松質骨螺釘，不在一個平面，盡量有1枚松質骨髓內螺釘擰入遠折段，增加穩(wěn)定性。（5）尺骨冠狀突處的螺釘不能過長，以免摩擦橈骨頭。（6）手術結束檢查骨折是否穩(wěn)定，前臂的旋轉是否自如。（7）術中透視。耐心和認真的態(tài)度會彌補經驗的不足。筆者體會鋼板固定較之克氏針張力帶固定技術更易掌握，適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，固定更加穩(wěn)定，即使粉碎骨折也可早期功能鍛煉，減少術中透視次數，縮短手術時間，并發(fā)癥少，患者配合治療，都有較好的臨床效果。

3.3 并發(fā)癥 本組有1例患者關節(jié)面復位連續(xù)，尺骨嵴側存在分離，造成骨折遠近端半月切跡半徑不等，伸－20度時鷹嘴撞擊，肘關節(jié)不能伸直，2例出現(xiàn)鋼板突起處皮膚輕度疼痛，鋼板取出后疼痛緩解。1例老年女性，骨質疏松，患者術前判斷骨折為B1型，術后被動鍛煉后復查平片，骨折移位，分析原因，鋼板塑性不理想，鷹嘴鉤小，骨質疏松使螺釘把持力不夠，鉆頭擴孔時骨塊游離，軟組織剝離過于充分，術者水平欠缺，患者行二次手術，術后2周開始主動功能鍛煉。1例患者骨折3周手術，遠折段尺骨冠狀突處，螺釘過長，功能鍛煉時摩擦橈骨小頭，6周時取出，術后9個月出現(xiàn)患肢的尺神經炎，術后12個月取出內固定，探查尺神經，可見弓狀韌帶處瘢痕增生，壓迫尺神經，術中松解前置，癥狀緩解。1例患者車禍擠壓傷，尺骨鷹嘴合并橈骨遠端骨折，自述術前伸-20，屈90度，因鷹嘴粉碎骨折，術后正位內側復位欠佳，術后8個月出現(xiàn)患肢的肘管綜合征，后失隨訪，考慮原因術前患肘不能伸直，屈肘畸形，造成肘管容積減少，尺神經張力增大，粉碎骨折，復位未解剖復位，局部瘢痕和骨痂生長，壓迫尺神經。Ishigaki[13]強調術中攝真正的側位片評價骨折的復位，除外關節(jié)面的臺階，因可導致肘關節(jié)的骨性關節(jié)炎，在他的研究中，發(fā)現(xiàn)在肘管中移位的骨塊明顯壓迫尺神經。

重建鋼板內固定是治療移位的尺骨鷹嘴骨折的有效手段，具有固定堅強，早期功能鍛煉，肘關節(jié)功能良好而且并發(fā)癥少的優(yōu)點。

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