敬勇君，姬桂榮，張 原，鄒昌騮，鄧 超，石浩文，陳 姜

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東深圳 518001）

腰-硬聯(lián)合麻醉既具有腰麻起效快、肌松完全，又具有硬膜外麻醉可以延長麻醉時(shí)間、術(shù)后可實(shí)施硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。羅哌卡因是2008年才取得我國腰麻認(rèn)可資格的腰麻藥物。本研究旨在觀察0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2008年 3月～2009年 5月的130例ASAⅢ～Ⅳ級(jí)80歲以上老年患者，男75例，女55例；年齡80～103歲，平均（87±11）歲。其中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)67例，人工股骨頭置換術(shù)32例，股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)31例。多數(shù)患者術(shù)前有高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病，排除心功能Ⅳ級(jí)的患者以及腰椎X線片或透視示L3～4脊間孔不清楚的患者。隨機(jī)將患者均分為硬膜外麻醉組（EA組）和腰-硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組）。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉與監(jiān)測

術(shù)前30 min肌注曲馬多50～80 mg。連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、NIBP和SpO2。兩組均用面罩吸氧0.5～1.0 L/min。EA組經(jīng)L3～4側(cè)入路實(shí)施常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位注入2%利多卡因試驗(yàn)劑量4 ml和0.67%羅哌卡因3～4 ml，調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。CSEA組經(jīng)L3～4側(cè)入路硬膜外穿刺成功后，置入針內(nèi)針腰麻針，腦脊液回流通暢后以0.08 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因 6～10 mg（1%羅哌卡因 1 ml加腦脊液 1 ml稀釋），退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，平臥后測試麻醉平面，低于T11以下，通過硬外導(dǎo)管追加2%利多卡因調(diào)節(jié)麻醉平面至T11以上（手術(shù)超過2 h或患者訴說手術(shù)部位有疼痛時(shí)，硬膜外導(dǎo)管追加0.67%羅哌卡因3～4 ml）。麻醉后插尿管，術(shù)中輸液按 6～8 ml/（kg·h）輸注血定安和復(fù)方乳酸鈉，根據(jù)血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積以及心功能情況，酌情輸紅細(xì)胞懸液，血紅蛋白10 g/dl以上、紅細(xì)胞壓積30%以上。尿量控制在 50～100 ml之間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察EA組和CSEA組局麻藥用量、感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯平面、阻滯完善時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間、輔助用藥、失血量和輸液量。觀察兩組的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

CSEA組局麻藥用量明顯少于EA組（P＜0.01）。CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯快于EA組（P＜0.05或P＜0.01）。EA、CSEA組患者麻醉情況見表1。

表1 兩組患者的麻醉情況

血流動(dòng)力學(xué)影響EA組大于CSEA組（P＜0.05）；CSEA麻醉平面下降較快（P＜0.05）。EA組不良反應(yīng)大于CSEA組，EA組硬膜外阻滯后，有8例術(shù)中麻醉不完善，需追加咪唑安定1～2 mg 和（或）芬太尼 0.05～0.08 mg 后，才完成手術(shù)，其中，有1例患者需面罩加壓給氧后SpO2才恢復(fù)正常，有9例麻醉平面達(dá)到T7，有10例患者血壓下降，用麻黃堿5～8 mg糾正恢復(fù)正常，有2例心率下降用阿托品糾正。CSEA組有2例麻醉效果不滿意需追加麻醉藥調(diào)節(jié)，有1例麻醉平面達(dá)T8，其余麻醉平面均滿足手術(shù)需要，有2例血壓下降需麻黃堿糾正，心率均較平穩(wěn)，SpO2均維持在95%以上，EA組出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例，用曲馬多糾正有效。兩組均無術(shù)后頭痛患者。術(shù)后用單純羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果滿意。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)和股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)的患者大多為老年患者，常合并高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病，選擇全麻雖容易控制術(shù)中氧供，但麻醉費(fèi)用較高，部分患者脫管困難。既往選擇椎管內(nèi)麻醉較少主要有兩方面的原因：硬外定位困難；穿刺困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是穿刺前用C形臂X線機(jī)透視定位和選擇旁穿。有資料顯示椎管麻醉可使手術(shù)后死亡率和發(fā)病率降低[1-2]，與其他麻醉方法相比，深靜脈血栓的危險(xiǎn)性降低近50%，行矯形術(shù)者可達(dá)80%，肺梗死發(fā)生率減少50%，心肌梗死發(fā)生率降低2/3，切口感染肺炎發(fā)生率明顯降低，術(shù)中需輸血2 U以上者減少1/2，術(shù)后需要輸血的也減少一半。實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后可采用硬膜外鎮(zhèn)痛，硬外鎮(zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，從而降低因鎮(zhèn)痛藥對(duì)老年患者呼吸抑制的影響。與周子戎等[3]腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術(shù)的應(yīng)用及徐桂茹等[4]用0.5%羅哌卡因輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的報(bào)道一致。筆者在此項(xiàng)研究中應(yīng)用0.5%羅哌卡因溶液，平均劑量6～10 mg。由于局麻藥用量小，麻醉平面相對(duì)較低，既能滿足手術(shù)的需要，對(duì)老年患者羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)纖維的阻滯較弱而慢，有利于心血管中樞起代償作用，維持血壓平穩(wěn)[5]，在吸氧的情況下SpO2較麻醉前均明顯改善，不吸氧也不會(huì)明顯下降，麻醉效果滿意。0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用較硬膜外麻醉效果更好，更安全。

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[4]徐桂茹,賈方,桂曉臣,等.0.5%羅哌卡因輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):518-519.

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