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        0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用

        2010-10-17 03:56:34敬勇君姬桂榮鄒昌騮石浩文
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2010年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        敬勇君,姬桂榮,張 原,鄒昌騮,鄧 超,石浩文,陳 姜

        (深圳平樂骨傷科醫(yī)院,廣東深圳 518001)

        腰-硬聯(lián)合麻醉既具有腰麻起效快、肌松完全,又具有硬膜外麻醉可以延長麻醉時(shí)間、術(shù)后可實(shí)施硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。羅哌卡因是2008年才取得我國腰麻認(rèn)可資格的腰麻藥物。本研究旨在觀察0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用的臨床效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇 2008年 3月~2009年 5月的130例ASAⅢ~Ⅳ級(jí)80歲以上老年患者,男75例,女55例;年齡80~103歲,平均(87±11)歲。其中,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)67例,人工股骨頭置換術(shù)32例,股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)31例。多數(shù)患者術(shù)前有高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病,排除心功能Ⅳ級(jí)的患者以及腰椎X線片或透視示L3~4脊間孔不清楚的患者。隨機(jī)將患者均分為硬膜外麻醉組(EA組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        1.2 麻醉與監(jiān)測

        術(shù)前30 min肌注曲馬多50~80 mg。連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、NIBP和SpO2。兩組均用面罩吸氧0.5~1.0 L/min。EA組經(jīng)L3~4側(cè)入路實(shí)施常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉,平臥位注入2%利多卡因試驗(yàn)劑量4 ml和0.67%羅哌卡因3~4 ml,調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。CSEA組經(jīng)L3~4側(cè)入路硬膜外穿刺成功后,置入針內(nèi)針腰麻針,腦脊液回流通暢后以0.08 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因 6~10 mg(1%羅哌卡因 1 ml加腦脊液 1 ml稀釋),退出腰麻針,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm,平臥后測試麻醉平面,低于T11以下,通過硬外導(dǎo)管追加2%利多卡因調(diào)節(jié)麻醉平面至T11以上(手術(shù)超過2 h或患者訴說手術(shù)部位有疼痛時(shí),硬膜外導(dǎo)管追加0.67%羅哌卡因3~4 ml)。麻醉后插尿管,術(shù)中輸液按 6~8 ml/(kg·h)輸注血定安和復(fù)方乳酸鈉,根據(jù)血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積以及心功能情況,酌情輸紅細(xì)胞懸液,血紅蛋白10 g/dl以上、紅細(xì)胞壓積30%以上。尿量控制在 50~100 ml之間。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察EA組和CSEA組局麻藥用量、感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯平面、阻滯完善時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間、輔助用藥、失血量和輸液量。觀察兩組的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        CSEA組局麻藥用量明顯少于EA組(P<0.01)。CSEA組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯快于EA組(P<0.05或P<0.01)。EA、CSEA組患者麻醉情況見表1。

        表1 兩組患者的麻醉情況

        血流動(dòng)力學(xué)影響EA組大于CSEA組(P<0.05);CSEA麻醉平面下降較快(P<0.05)。EA組不良反應(yīng)大于CSEA組,EA組硬膜外阻滯后,有8例術(shù)中麻醉不完善,需追加咪唑安定1~2 mg 和(或)芬太尼 0.05~0.08 mg 后,才完成手術(shù),其中,有1例患者需面罩加壓給氧后SpO2才恢復(fù)正常,有9例麻醉平面達(dá)到T7,有10例患者血壓下降,用麻黃堿5~8 mg糾正恢復(fù)正常,有2例心率下降用阿托品糾正。CSEA組有2例麻醉效果不滿意需追加麻醉藥調(diào)節(jié),有1例麻醉平面達(dá)T8,其余麻醉平面均滿足手術(shù)需要,有2例血壓下降需麻黃堿糾正,心率均較平穩(wěn),SpO2均維持在95%以上,EA組出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例,用曲馬多糾正有效。兩組均無術(shù)后頭痛患者。術(shù)后用單純羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果滿意。

        3 討論

        全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)和股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)的患者大多為老年患者,常合并高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病,選擇全麻雖容易控制術(shù)中氧供,但麻醉費(fèi)用較高,部分患者脫管困難。既往選擇椎管內(nèi)麻醉較少主要有兩方面的原因:硬外定位困難;穿刺困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是穿刺前用C形臂X線機(jī)透視定位和選擇旁穿。有資料顯示椎管麻醉可使手術(shù)后死亡率和發(fā)病率降低[1-2],與其他麻醉方法相比,深靜脈血栓的危險(xiǎn)性降低近50%,行矯形術(shù)者可達(dá)80%,肺梗死發(fā)生率減少50%,心肌梗死發(fā)生率降低2/3,切口感染肺炎發(fā)生率明顯降低,術(shù)中需輸血2 U以上者減少1/2,術(shù)后需要輸血的也減少一半。實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉,術(shù)后可采用硬膜外鎮(zhèn)痛,硬外鎮(zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用,從而降低因鎮(zhèn)痛藥對(duì)老年患者呼吸抑制的影響。與周子戎等[3]腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術(shù)的應(yīng)用及徐桂茹等[4]用0.5%羅哌卡因輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的報(bào)道一致。筆者在此項(xiàng)研究中應(yīng)用0.5%羅哌卡因溶液,平均劑量6~10 mg。由于局麻藥用量小,麻醉平面相對(duì)較低,既能滿足手術(shù)的需要,對(duì)老年患者羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)纖維的阻滯較弱而慢,有利于心血管中樞起代償作用,維持血壓平穩(wěn)[5],在吸氧的情況下SpO2較麻醉前均明顯改善,不吸氧也不會(huì)明顯下降,麻醉效果滿意。0.5%羅哌卡因在80歲以上高齡患者下肢骨科手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用較硬膜外麻醉效果更好,更安全。

        [1]Glantz L,Drenger B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia[J].Anesth Analg,2000,91:1415-1419.

        [2]趙雪蓮.硬膜外麻醉或腰麻可使手術(shù)后死亡率和發(fā)病率降低[J].國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2002,23(1):44.

        [3]周子戎,汪春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(1):40-41.

        [4]徐桂茹,賈方,桂曉臣,等.0.5%羅哌卡因輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):518-519.

        [5]Rosenbery PH,Kytta J,Alila.Absorption of bupivacaine,etidocaine,lignocaine and ropivacaine into N heptane rat sciatic nerve and human extradural and subcutane ous fat[J].Br J Anaesth,1986,58:310-314.

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