辛月穎

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110031）

糖尿病是一種進展性疾病，胰島素是控制糖尿病患者血糖最強有力的武器。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，未經治療的2型糖尿病患者每年喪失約4%的B細胞功能[1]。2型糖尿病的早期階段胰島B細胞的損害是可逆的。胰島素強化治療能誘導B細胞功能部分恢復。雙相門冬胰島素30（商品名：諾和銳30）是一種新型預混胰島素類似物，能更好地模擬生理性胰島素分泌模式，達到滿意的血糖控制。其可以餐前即刻皮下注射，應用方便靈活，操作簡單。因此，筆者比較應用諾和銳30三餐前皮下注射與門冬胰島素（商品名：諾和銳）三餐前及睡前甘精胰島素（商品名：來得時）皮下注射治療初診糖尿病的效果，觀察其療效、安全性及依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為我院2008年5月～2009年5月住院的初診2型糖尿病患者，共80例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，無感染，無嚴重心、腦、腎疾病，無糖尿病急性并發(fā)癥，未進行飲食控制和規(guī)律的運動治療，未服用降糖藥物治療。隨機分為諾和銳30組40例，諾和銳及來得時組40例。諾和銳30組男20例，女20例；年齡（56.6±9.2）歲；體重指數（BMI）（22.5±4.2） kg/m2；糖化血紅蛋白 A1c（GHbA1c）（9.7±2.1）%。諾和銳及來得時組男 19例，女21例；年齡（55.2±8.8）歲；BMI（22.2±3.5） kg/m2；GHbA1c（9.6±2.0）%。 兩組患者入組時性別、年齡、體重指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 入組患者入院第2天清晨空腹測身高、體重，抽靜脈血行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及胰島素/C肽釋放試驗，同時行肝腎功能、GHbA1c、血脂等檢測。2.5周后復查肝腎功能、血脂、空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（PBG），秤體重。

1.2.2 治療 入組患者隨機分為兩組，均開始飲食運動及胰島素治療。胰島素選用諾和諾德公司產品，胰島素起始劑量為0.3 U/（kg·d），每2天調整1次胰島素劑量，每次調整前均測8∶00血糖譜（包括三餐前30 min血糖，三餐后2 h血糖，睡前及凌晨2∶00血糖），采用快速血糖儀（拜耳公司的拜安易血糖儀）測血糖。諾和銳30（門冬胰島素30）組：三餐前即時皮下注射，全天胰島素劑量按早∶中∶晚約為 1.5∶0.5∶1 開始;諾和銳及來得時組：諾和靈銳劑量按早∶中∶晚約1.7∶1∶1.3開始，來得時睡前劑量約為（空腹血糖×0.7）U開始，根據血糖調整劑量及比例。由專業(yè)護士注射。以FPG 4.4～6.1 mmol/L、PBG 4.4～8.0 mmol/L，睡前血糖小于7 mmol/L為血糖控制目標。共住院觀察2.5周，觀察血糖降糖效果，達標所需時間，低血糖發(fā)作次數，記錄治療結束時每天的胰島素用量。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 降糖效果

兩組治療后FPG、PBG較治療前均明顯下降，組內治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。諾和銳30組FPG平均值由13.2 mmol/L下降至6.1 mmol/L；諾和銳及來得時組FPG平均值由12.1 mmol/L下降至6.0 mmol/L，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；諾和銳30組平均PBG由16.4 mmol/L下降至8.1 mmol/L，諾和銳及來得時組由15.1 mmol/L下降至8.6 mmol/L，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 血糖達標時間

諾和銳30組FPG平均達標時間為6.62 d，諾和銳及來得時組為6.11 d，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；諾和銳30組PBG達標時間為8.33 d，諾和銳及來得時組為8.14 d，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體數值見表1。

2.3 低血糖事件

諾和銳30組共5次發(fā)生低血糖，經進食糖果后均能緩解，諾和銳及來得時組共發(fā)生低血糖6次，經進食糖果后能緩解，均無嚴重低血糖事件。

2.4 胰島素用量

治療結束時諾和銳30組胰島素用量為36.4 U/d，諾和銳及來得時組為38.1 U/d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

許多研究表明，嚴格控制血糖能顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險[1]。國內外有關胰島素強化治療初診2型糖尿病的研究多強調短期，以迅速解除糖毒性，有利于自身胰島功能的恢復[2]。目前國內多采用多次皮下注射或持續(xù)皮下胰島素泵輸注（CSⅡ）進行強化治療。而采用CSⅡ能模擬人胰島素分泌模式，能良好、快速、平穩(wěn)地控制血糖，但價格昂貴。諾和銳30是預混制劑，包含30%的可溶性門冬胰島素和70%精蛋白結合的結晶門冬胰島素，既模擬了第一時相胰島素分泌，同時提供基礎胰島素分泌，國外許多研究表明，門冬胰島素30能更好地模擬生理性胰島素分泌，具有起效快、峰值高、使用靈活方便等優(yōu)點，能更好地控制血糖，減少夜間低血糖及嚴重低血糖的發(fā)生頻率[3]。

表1 兩組治療前后FPG、PBG、血糖達標時間比較(±s)

表1 兩組治療前后FPG、PBG、血糖達標時間比較(±s)

與治療前比較，▲P＜0.05

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臨床上對胰島素的評價主要包括降糖有效性及安全性兩方面。其中低血糖是胰島素治療中最為突出的隱患，不僅危險，其引起的高血糖假象也可能會對臨床判斷造成誤導，從而阻礙血糖達標進程。同樣對于諾和銳30每天3次注射，由于擔心70%中效部分的疊加效應，臨床最大的顧慮也在于是否會增加低血糖的風險，在2型糖尿病患者中進行的研究結果顯示，門冬胰島素30每天1次、2次或3次方案均可效降低空腹及餐后血糖，其中以1天3次方案最具優(yōu)勢[4]。在天津6家醫(yī)院進行的天津地區(qū)協(xié)作研究也證實了門冬胰島素30每天3次注射的有效性及安全性[5]。Yang等[6]曾在2型糖尿病患者中進行多中心、隨機、開放性、平行組研究以比較每日2次或3次門冬胰島素30治療的效果，證實了有效性及安全性。

一種簡單的胰島素強化治療方案，諾和銳30每天3次注射的療效和安全性已經得到證實，值得臨床嘗試，這種強化治療的優(yōu)勢在于較傳統(tǒng)的基礎加餐時強化治療方案減少1次注射，另外，僅用一種胰島素和一種注射裝置即可實現強化治療，這無疑方便了患者，提高了患者的順應性。同時，諾和銳30可以根據臨床需要每日注射2次或3次，且可隨病情變化在2～3次給藥之間靈活增減、進退自如，這種長期應用的方便性更有利于血糖的長期達標。

[1]UK prospective diabetes study group.UK prospective diabetes study 16:overview of 6 years'therapy of typeⅡdiabetes:a progressive disease[J].Diabetes,1995,44(11):1249-1258.

[2]李光偉,寧光,周智廣.2型糖尿病早期胰島素強化治療改善胰島β細胞功能——是現實還是夢想[J].中華內分泌代謝雜志,2006,22(4):309-312.

[3]Dean John D,Morris Andrew D,Wilkinson Peter D,et al.Using continuous glucose monitoring to measure the frequency of low glucose values when using biphasic insulin aspart 30 compared with biphasic human insulin 30:a double-blind crossover study in individuals with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2007,30(5):10441.

[4]Garber AJ,Wahlen J,Wahl T,et al.Attainment of glycaemic goal in type 2 diabetes with once,twice or thrice daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The 1-2-3 study)[J].Diabetes Obes Metab,2006,8(1):58-66.

[5]馮憑,天津地區(qū)協(xié)作組.2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究[J].國際內分泌代謝雜志,2007,20:428-429.

[6]Yang WY,Ji QH,Zhu DL,et al.Efficacy and safety of twice daily vs thrice daily injections of biphasic insulin aspart 30 in insulin naive patients with type 2 diabetes inadequately controlled with OADs[J].Diabetes,2007,51(Suppl 1):2154.