張恩慶

(彭澤縣人民醫(yī)院外科,江西 彭澤 332700)

良性前列腺增生(BPH)是一種常見的老年男性疾病,約15%～25%需要手術(shù)的BPH患者同時(shí)并有腹股溝疝[1]。BPH手術(shù)與腹股溝斜疝手術(shù)是一期完成,還是分期完成,尚有不同觀點(diǎn)[1]。筆者對(duì)34例BPH合并腹股溝斜疝患者采用無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)和同期行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù),取得了滿意的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月至2008年1月在彭澤縣人民醫(yī)院住院的BPH合并腹股溝斜疝患者34例,年齡63～76歲,平均68.3歲。均有排尿困難。疝環(huán)＜2 cm 12例,2～4 cm 17例,＞4 cm5例。國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[2]為(25.70±3.10)分,生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)[2]為(4.3±1.0)分。B超測定前列腺體積45～81 mL,殘余尿量為(132.0±27.2)mL;最大尿流率(Qmax)[uds-64Ⅲ尿流動(dòng)力分析儀(加拿大Laborle公司)測定]為(8.2±2.1)mL?s-1。直腸指檢前列腺增生:Ⅰ度8例,Ⅱ度 23例,Ⅲ度3例。其中單側(cè)斜疝29例,雙側(cè)斜疝5例。有尿潴留病史17例,上尿路積水3例。術(shù)前均已排除前列腺癌。

1.2 手術(shù)方法

1)先行無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。取仰臥位。術(shù)中不作廣泛的腹股溝解剖,疝囊高位游離至腹膜外脂肪層,小疝囊直接回納入腹腔;大疝囊則橫斷結(jié)扎。游離精索后,仔細(xì)止血,將修補(bǔ)片置于內(nèi)環(huán)處。內(nèi)推疝囊,并將修補(bǔ)片(SPMM66,15 cm×15 cm;美國Tyco Healthcare公司)固定于腹橫筋膜上,置于精索后方,貼在腹股溝管后壁,并同疝囊內(nèi)口周圍組織縫合固定,防止脫出。修補(bǔ)片分別同恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱縫合固定,精索穿出孔留一指尖空隙。術(shù)畢。

2)同期行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)。改為截石位,經(jīng)尿道插入2700前列腺汽化電切鏡(德國Karl Storz公司)觀察膀胱各壁、雙側(cè)輸尿管開口位置、膀胱頸至精阜的距離及前列腺各葉增生情況。采用分隔順行汽化切除法。若中葉較小,則先在精阜近端邊緣處點(diǎn)切作標(biāo)志點(diǎn),6點(diǎn)處從膀胱頸口至該標(biāo)志點(diǎn)縱汽化切開一條溝槽,深達(dá)腺體包膜,以此溝為標(biāo)志溝逐漸汽化切除中葉組織;若中葉較大,則分別在左、右側(cè)葉與中葉的交界處各汽化切開一條溝槽,深達(dá)腺體包膜,然后汽化切除已孤立的中葉。12點(diǎn)處汽化切開另1條深達(dá)包膜的溝槽。左側(cè)葉從1點(diǎn)向6點(diǎn)的方向逐漸汽化切除;右側(cè)葉從11點(diǎn)向6點(diǎn)的方向逐漸汽化切除,深度達(dá)環(huán)行纖維包膜即止。修整切除前列腺尖部及膀胱頸口,并妥善止血。

沖洗出組織碎塊,留置22 F三腔氣囊尿管。術(shù)后生理鹽水膀胱沖洗。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

觀察34例患者術(shù)中及術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生等情況。34例患者均隨訪6個(gè)月。觀察34例患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月IPSS、QOL和Qmax及術(shù)后 6個(gè)月有無并發(fā)癥發(fā)生等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 34例患者行無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后6個(gè)月,無手術(shù)區(qū)牽拉疼痛、切口感染、合成材料排斥反應(yīng)及疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

2) 34例患者行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)術(shù)中無膀胱穿孔、直腸穿孔發(fā)生。術(shù)中發(fā)生電切綜合征l例,經(jīng)利尿、強(qiáng)心處理后恢復(fù)。術(shù)后1例出現(xiàn)尿道狹窄,經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿通暢。短暫性尿失禁7例,自行恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月,無永久性尿失禁及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。34例患者術(shù)后6個(gè)月IPSS、QOL、Qmax較術(shù)前均有明顯改善(均P＜0.01),見表1。

表1 34例患者不同治療時(shí)間觀察指標(biāo)的比較

表1 34例患者不同治療時(shí)間觀察指標(biāo)的比較

與術(shù)前比較,△P＜0.01。

治療時(shí)間 IPSS/分 QO L/分 Qmax/(mL?s-1)術(shù)前 25.70±3.10 4.3±1.0 8.2±2.1術(shù)后6個(gè)月 7.32±2.10△ 1.3±0.7△ 21.3±3.7△

3 討論

對(duì)于需行手術(shù)治療的BPH合并腹股溝斜疝患者,如何避免2次手術(shù)的痛苦,是泌尿外科醫(yī)生須面對(duì)的問題。Devarajan R.等[1]報(bào)道85例傳統(tǒng)疝修補(bǔ)同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利,無死亡及并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為1次麻醉解決2種疾病是可取的。經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)是近年來在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)基礎(chǔ)上開展的治療BPH的新方法。現(xiàn)已廣泛用于臨床治療BPH。它具有視野清晰、創(chuàng)面出血少、恢復(fù)快、不易發(fā)生電切綜合征及病死率低等優(yōu)點(diǎn)。被稱為“無出血的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”[3]。

腹股溝斜疝傳統(tǒng)的手術(shù)方法有較高的復(fù)發(fā)率以及術(shù)后手術(shù)區(qū)牽扯疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì),各類開放手術(shù)治療原發(fā)性腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)率為7%～10%,而治療復(fù)發(fā)腹股溝疝的再發(fā)率超過20%[4]。其復(fù)發(fā)是由于腹內(nèi)持續(xù)高壓和修補(bǔ)張力過高引起。目前無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)在西方國家已廣泛開展,將其作為治療股溝斜疝的首選術(shù)式[5]。無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)具有操作更簡單、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)。另外,經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)損傷小,不存在腹壁切口,同期手術(shù)時(shí)不會(huì)因此而增加疝修補(bǔ)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。2種手術(shù)方式的聯(lián)合實(shí)施具有良好的療效和安全性[6]。

筆者采用無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)和同期行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療BPH合并腹股溝斜疝的患者34例,獲得滿意的效果。筆者體會(huì)是:①先行無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù),再同期行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù),這樣順序比較安全。②在行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)時(shí)注意保護(hù)切口,以防弄濕或污染切口,防止術(shù)后切口感染,致無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)失敗。③行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)時(shí)先確定標(biāo)志點(diǎn),切出標(biāo)志溝,有順序地切割。切割1塊組織后,電切鏡保持原位而不要馬上離開,見到出血點(diǎn)迅速止血,以免視野模糊。術(shù)中要切割平坦,不要形成活瓣,徹底止血,尤其要注重膀胱頸部止血。④靠近包膜切割時(shí)要注意薄層切割,包膜一般呈環(huán)行纖維狀,應(yīng)注意辨認(rèn)如切穿包膜或靜脈竇,極易發(fā)生電切綜合征[7]。⑤術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,保持導(dǎo)尿管通暢。若有阻塞,及時(shí)處理;如有咳嗽、便秘等,應(yīng)對(duì)癥處理。否則易致疝復(fù)發(fā)及前列腺創(chuàng)緣出血,形成血凝塊阻塞尿管,進(jìn)一步增加腹壓。

總之,無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)和同期行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù),具有操作簡單、創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),避免2次手術(shù)。

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