李軍利 劉有才 蔣孟杰 劉峰

腰麻一般在下腹部、盆腔、會陰部、下肢等一些中小手術(shù)中比較適用，一般用量在10～15 mg之間可以達到良好的麻醉效果，但可以使運動神經(jīng)阻滯時間延長，從而增加了對血流動力學(xué)的干擾，從而使誘發(fā)患者低血壓的幾率大大增加，嚴(yán)重時，可使老年患者組織器官血流灌注受到影響，從而產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥［1］。本文應(yīng)用小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻與單用布比卡因腰麻來分析其臨床的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年3月至2009年3月中采用擇期手術(shù)的老年患者32例，ASA I～Ⅱ級，年齡59～79歲，擇期進行下肢或會陰部手術(shù)，其中闌尾炎手術(shù)14例，腹股溝斜疝手術(shù)6例，前列腺手術(shù)4例，下肢切痂植皮手術(shù)4例，下肢內(nèi)固定取出術(shù)2例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2例。

1.2 麻醉方法 所有患者采用雙盲法分為I組和II組，各16例，麻醉前禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品苯巴比妥?；颊哌M入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。施行左側(cè)肘靜脈穿刺置管，快速輸入乳酸林格液500 m l。用25G腰麻針內(nèi)針法 L2～3間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔，于1 min內(nèi)注入相應(yīng)的藥物(I組注入0.75%布比卡因1.6 m l，II組注入0.75%布比卡因0.8 m l+0.005%芬太尼0.8 ml)，給藥畢硬膜外置管，術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛。術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。

1.3 術(shù)中觀察及評分 患者推入手術(shù)室后，每5分鐘測一次無創(chuàng)血壓，并記錄下平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，計算出其平均值設(shè)為基礎(chǔ)值。所有患者都控制輸液量，腰麻穿刺時患者根據(jù)手術(shù)要求取左或右側(cè)位，給藥完畢均取仰臥位，血壓低于基礎(chǔ)血壓的80%者，予以靜脈滴注麻黃堿5～10 mg。HR低于55次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg治療。記錄麻醉前(基礎(chǔ)值)，給藥后 5、10、15、20、30、40 min MAP、HR和SpO2，用針刺法評價感覺平面阻滯情況，記錄下麻醉起效時間、阻滯最高平面、達最高平面時間。手術(shù)結(jié)束后采用改良Bromage評分［2］，其評分標(biāo)準(zhǔn)如下:足和膝關(guān)節(jié)運動自如(1分);足易動而膝關(guān)節(jié)運動困難(2分);足能動而膝關(guān)節(jié)運動障礙(3分);足和膝關(guān)節(jié)都不能運動(4分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，以x±s表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況(x±s)

2.2 腰麻給藥后，I組平均動脈壓下降明顯，麻醉前MAP(83±7)mm Hg，麻醉后 MAP(70±8)mm Hg，有6例需用麻黃堿升壓。II組平均動脈壓下降不顯著，麻醉前MAP(82±8)mm Hg，麻醉后MAP(81±9)mm Hg，僅有1例用麻黃堿處理(P＜0.05)。兩組患者心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 I組改良Bromage評分集中在3～4分，9例4分，5例3分，2例2分;II組改良Bromage評分集中在2～3分，6例2分，6例3分，4例4分。II組運動阻滯明顯輕于 I組(P＜0.05)。I組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(149±19)min，II組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(171±18)min，差異無顯著性(P＞0.05)。

2.4 術(shù)后I組有6例發(fā)生惡心嘔吐，II組有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，所有患者麻醉手術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)與麻醉有關(guān)的脊神經(jīng)異常表現(xiàn)。

3 討論

麻醉在為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的同時，對患者生理及心理干擾越小越好。布比卡因常規(guī)劑量腰麻后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，患者不能動彈，易誘發(fā)緊張焦慮。長時間手術(shù)后常主訴腰骶部、臀部肌肉酸痛。交感神經(jīng)阻滯后血管擴張，同時由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，回心血量減少，患者對低血壓的代償能力降低，因此，低血壓較常見。且術(shù)后肌張力恢復(fù)延長，限制患者下床活動，增加患者臥床時間，對下肢血運及功能恢復(fù)不利［3］。鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，有助于減少局麻藥量，同時減少血管活性藥物的應(yīng)用。蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥，直接作用于裸露的脊神經(jīng)前后根和脊髓，產(chǎn)生麻醉作用;芬太尼直接作用于脊髓阿片受體，防止手術(shù)傷害性刺激傳人，兩者合用，具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。芬太尼增強了布比卡因的感覺神經(jīng)阻滯效應(yīng)，減少了布比卡因用量，運動阻滯程度減輕，但仍可滿足下肢及會陰部手術(shù)的需求，同時，運動阻滯的持續(xù)時間減短，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)運動功能。有研究報道，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)芬太尼10μg混合布比卡因5mg可延長感覺阻滯時間，而對運動恢復(fù)無影響，其原因為低濃度的局麻藥只能阻滯感覺神經(jīng)沖動傳入，而阻滯運動神經(jīng)需要較高濃度的局麻藥［4］。

本文研究結(jié)果顯示，單用0.75%布比卡因1.6 ml腰麻，血壓下降明顯;0.75%布比卡因0.8 ml+0.005%芬太尼0.8 ml，用藥后平均動脈壓下降較小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其適用于心肺功能差的老年患者［5］，若遇到較長時間的手術(shù)，可以加用硬膜外麻醉。改良Bromage評分及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯示，小劑量組對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，且運動恢復(fù)也更快，利于患者術(shù)后康復(fù)。芬太尼與局麻藥復(fù)合應(yīng)用既減輕運動阻滯作用，又不影響其鎮(zhèn)痛作用。本研究芬太尼與局麻藥復(fù)合應(yīng)用與單純局麻藥組相比并未顯著延長鎮(zhèn)痛作用時間，可能與芬太尼用量小有關(guān)，在臨床上還可根據(jù)手術(shù)的要求調(diào)整局麻藥及阿片類藥的用量及比例。

［1］李濤，耿智隆，隨澤.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻在腹部及下肢手術(shù)中的應(yīng)用.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29(4):299-300.

［2］吳蔚華，吳國保，林國雄.小劑量布比卡因一芬太尼用于老年人腰麻的臨床觀察.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(10):1813-1814.

［3］姜萬維.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻在老年人手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(2):158-159.

［4］王忠岳，李世文，李清平.小劑量布比卡因腰麻用于高齡全髖置換術(shù).浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(1):45.

［5］孫曉燕，王壽世，吳衛(wèi)平，等.小劑量布比卡因混合舒芬太尼腰椎麻醉在老年病人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，45(6):552-553;556.