方猛

上消化道出血是臨床常見急癥，筆者采用自擬 方芨地瀉心湯結(jié)合西藥治療上消化道出血72例，療效滿意，并與單用西藥治療的70例進(jìn)行對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 兩組124例均為住院患者。治療組72例中，男56例，女16例;年齡18～66歲，平均45.2歲;對照組70例中，男55例，女15例;年齡23～62歲，平均46.7歲。兩組資料無顯著差異。

1.2 分類標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 出血原因 治療組胃潰瘍24例，十二指腸球部潰瘍33例，復(fù)合性潰瘍4例，吻合口潰瘍2例，胃底食道靜脈曲張7例，胃癌2例;對照組胃潰瘍22例，十二指腸球部潰瘍34例，復(fù)合性潰瘍3例，吻合潰瘍3例，胃底食道靜脈曲張6例，胃癌2例。兩組之間無顯著差異。

1.2.2 吐血、黑便等級 出血、黑便標(biāo)準(zhǔn):出血量＜500 ml，大便成形者為輕度，出血量在500～1000 ml之間，大便不成形者為中度，出血量＞1000 ml，大便稀溏呈黑色者為重度。治療組輕度16例，中度30例，重度26例;對照組輕度17例，中度33例，重度20例。兩組之間差異無顯著性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第七版的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定［2］。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、失血性循環(huán)衰竭，或有上腹部隱痛不適，或有噯氣泛酸，嘔吐物及大便隱血試驗強(qiáng)陽性，24～48 h急診胃鏡檢查確診。中醫(yī)辨證分型為胃火熾盛，熱傷營血，脾虛失統(tǒng)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦和兒童;②繼發(fā)性上消化道出血。如再生障礙性貧血，白血病等血液病，彌漫性血管內(nèi)凝血，腦血管意外，尿毒癥等，及腫瘤，食道胃底靜脈曲張破裂出血，或其他原因所致出血者;③口腔及呼吸道出血嚴(yán)重出現(xiàn)嘔血黑便者。

2 治療方法

2.1 治療組 包括治療組和對照組

2.1.1 西藥對照組的治療 ①休息，同時根據(jù)病情給予禁食或流質(zhì)飲食;②擴(kuò)容、補液支持治療，收縮壓低于90 mm Hg，脈率120次/min，脈壓差 ＜30 mm Hg，血紅蛋白低于70 g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%時考慮輸血;③抑制胃酸保護(hù)胃黏膜，奧美拉唑靜注或靜滴;④食道靜脈曲張破裂出血者給予垂體后葉素靜注并維持靜滴48 h，必要是三腔二囊管壓迫止血，口服藥物由胃管注入;⑤去甲腎上腺素8 mg加入100 ml0.9%氯化鈉注射液中，分3次口服。

2.1.2 自擬方治療 在對照組的基礎(chǔ)上加服芨地瀉心湯。藥物組成:生大黃50 g，白芨50 g，地榆炭15 g，黃連 10 g，黃芩15 g，炒蒲黃10 g(包煎)，仙鶴草30 g，紫珠15，烏賊骨30 g(先煎)，田七粉6 g(沖服)，灶心土50 g(布包先煎)，紅參10 g，黃芪40 g，阿膠12(兌服)，炙甘草 15 g。每日 1劑，水煎兩次兌勻，分3次冷服或冰服。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈:1周內(nèi)吐血或黑便停止，連續(xù)3日大便潛血試驗(-)，伴隨癥狀明顯改善;顯效:1周內(nèi)吐血或黑便停止，連續(xù)3日大便潛血試驗(+)，伴隨癥狀有所改善;有效:1周內(nèi)出血減少，大便潛血試驗由強(qiáng)陽性轉(zhuǎn)為(++)，伴隨癥狀略有改善;無效:經(jīng)治1周出血不止，重度出血經(jīng)治24 h后無好轉(zhuǎn)甚至加重，伴隨癥狀也無改善或加重。

表1 兩組治療方法療效比較(例，%)

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果 見表1。

3.4 兩組大便隱血試驗陰轉(zhuǎn)時間比較 治療組大便隱血試驗陰轉(zhuǎn)時間為(2.0±1.4)d，而對照組為(4.5±1.7)d，經(jīng)行組間t檢驗，P＜0.05.

4 討論

上消化道出血屬于中醫(yī)學(xué)血證之吐血、便血范疇。其病機(jī)為火熱迫血妄行，灼傷胃絡(luò)，血溢脈外，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣隨血脫，陽隨氣脫之重癥危癥。病情初始階段多為火盛氣逆，熱入營血，迫血妄行所致，如《濟(jì)生方·血病門》所云:“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也。”進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)脾虛不統(tǒng)，脾陽不振，氣虛不攝，若病情未及時控制再加重就會出現(xiàn)氣隨血脫，陽隨氣脫，出現(xiàn)血厥甚至陰陽離絕之重癥危癥。筆者針對主要病機(jī)，以清胃瀉火、涼血止血為基本治療方法，佐加溫脾益氣攝血之法，既加強(qiáng)了療效又可防氣隨血脫，陽隨氣脫之變。方用芨地瀉心湯加減治療，方中瀉心湯直折其火，大黃量大力宏而專，效果卓著，然世人往往慮其瀉下傷正，虛不耐攻而懼用之，實則誤解，其后下為攻，久煎后瀉下攻伐之力已無，而瀉火止血之力尤著，筆者臨床用該量無一例出現(xiàn)腹瀉和其他不良反應(yīng);地榆炭清熱涼血;白芨、仙鶴草、紫珠、烏賊骨收斂止血，白芨尤能生肌;炒蒲黃、田七化瘀止血，使血止而不留瘀;灶心土溫脾統(tǒng)血;紅參、黃芪補氣攝血生肌，可防氣隨血脫之變;阿膠補血止血;炙甘草益氣補中。大黃用于止血，已有悠久的歷史，尤其近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大黃治療消化道出血療效確切。各種動物實驗均證明大黃可明顯縮短出血和凝血時間，其止血有效成分是大黃酚、大黃素甲醚、α-兒茶精和沒食子酸等。它們降低血管的通透性，改善脆性，興奮胃腸道的局部血管平滑肌，抑制胃蛋白酶的活性，顯著增加纖維蛋白原活性，降低抗凝血因子Ⅲ的活性，升高α2巨球蛋白含量，競爭性地抑制纖溶酶和纖溶酶原活化素的活力。沒食子酸尚可降低纖溶活性。此外，還可增加血小板的粘附性和聚集能力，使出血和凝血時間明顯縮短，促使血凝;白及內(nèi)含白及膠，有收澀止血及生肌作用，并能促使紅細(xì)胞凝集，形成人工血栓而局部止血;烏賊骨能中和胃酸，減少氫離子向胃黏膜反滲，有利于出血創(chuàng)面修復(fù)。結(jié)果表明，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)且使用過程中無明顯毒副作用。芨地瀉心湯不失為治療急性上消化道出血的良方，配合西藥治療上消化道出血效果顯著。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:483-488.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，1993:84-86.