馮繼澤 高恩付

深靜脈置管已廣泛應(yīng)用于危重和大手術(shù)以及一些慢性消耗性的患者，中心靜脈的監(jiān)測、輸液、腎透析以及實(shí)施全腸外營養(yǎng)，并作為最有效途徑之一［1］。然而部分患者深靜脈置管后，導(dǎo)管會(huì)到達(dá)一些變異位置。我院自2007年至今發(fā)現(xiàn)19例導(dǎo)管位置變異病例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科2003年1月至2009年12月共行深靜脈穿刺置管719例，研究對(duì)象選擇其中在輸液治療和中心靜脈監(jiān)測過程中出現(xiàn)異常情況并實(shí)行了局部影像學(xué)檢查的37例病例。本組病例男31例、女6例;年齡為14～79歲，平均26.3歲。置管時(shí)間2～11 d不等，平均3.6 d。穿刺路徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和股靜脈穿刺置管術(shù)。出現(xiàn)的異常情況主要包括:輸液不順暢、中心靜脈監(jiān)測值異常波動(dòng)，并用臨床表現(xiàn)難以解釋。詳見表1。

表1 一般臨床資料(例)

表2 置管位置變異情況(例)

2 結(jié)果

2.1 在37例出現(xiàn)輸液不順暢和CVP監(jiān)測值異常波動(dòng)的病例中，經(jīng)局部影像學(xué)檢查確認(rèn)19例發(fā)生置管位置變異，占影像學(xué)檢查病例的51.35%，占全部深靜脈穿刺病例的2.66%。見表2。

2.2 靜脈置管所到達(dá)的變異位置 (1)9例患者導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈(圖1)。(2)6例患者導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈(圖2)。(3)4名患者導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入對(duì)側(cè)無名-鎖骨下靜脈(圖3、圖4)。

2.3 發(fā)生置管變異后對(duì)臨床的影響 ①液體通路不暢:多數(shù)病例并無明顯補(bǔ)液不暢，僅6例病例試圖加速補(bǔ)液時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液不暢;②CVP監(jiān)護(hù)數(shù)值與患者病情或治療過程明顯不一致，表現(xiàn)為不能解釋的過高、過低或大幅波動(dòng)。X線拍片發(fā)現(xiàn)置管位置變異后，退出導(dǎo)管，重新穿刺置管，再測CVP值與原測定值差別較大;③并無一例出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)干擾。

圖1 導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入同 圖2 導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入對(duì)側(cè) 圖3 導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入對(duì)側(cè)無名-鎖骨下靜脈 圖4 導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈

3 討論

3.1 深靜脈穿刺置管操作過程中，在穿刺針進(jìn)入靜脈后，置入導(dǎo)絲的操作非明視下進(jìn)行。引導(dǎo)鋼絲的走行方向正常情況下沿鎖骨下靜脈(或頸內(nèi)靜脈)經(jīng)無名靜脈進(jìn)入下腔靜脈。諸多的解剖因素都可能引起導(dǎo)絲的前行方向改變［2］:如雙側(cè)無名靜脈入上腔靜脈的入口端平行;靜脈瓣、靜脈血管壁阻礙等，從而導(dǎo)致發(fā)生置管位置變異。

3.2 穿刺路徑和置管位置變異的發(fā)生有明確的相關(guān)性。本組病例中發(fā)生置管位置變異，基本上都是經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺和經(jīng)頸外靜脈的病例，而經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺的全部病例無一例發(fā)生置管位置變異。從解剖關(guān)系上分析，頸內(nèi)靜脈與無名-上腔靜脈間延續(xù)部分成角較小、更趨平行［3］。而鎖骨下靜脈與無名-上腔靜脈間的延續(xù)部分成角較大、更趨垂直關(guān)系，造成導(dǎo)引鋼絲碰撞血管壁或進(jìn)入其他靜脈端口的機(jī)率增大。

3.3 由于鎖骨下靜脈穿刺通路發(fā)生置管位置變異的機(jī)率明顯高于頸內(nèi)靜脈穿刺路徑。因此我們建議將頸內(nèi)靜脈穿刺路徑作為深靜脈穿刺置管術(shù)的首選方法［4］。

3.4 置管位置變異發(fā)生后，理論上存在液體逆流的問題，但是實(shí)際工作中并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)干擾病例，可能與導(dǎo)管仍舊在較大的靜脈內(nèi)有關(guān)。對(duì)靜脈通路通暢雖然有影響，但是一般輸液、輸血仍然可以完成。臨床上主要的影響是CVP監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，給病情分析和判斷造成困難。因此臨床實(shí)際工作中，深靜脈穿刺置管后行中心靜脈壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)不易解釋的CVP測定值變化，應(yīng)考慮到可能存在的置管位置變異，及時(shí)床邊拍片確認(rèn)置管位置［5］。

本文通過分析我科19例深靜脈置管位置變異，總結(jié)深靜脈穿刺置管后如果出現(xiàn)輸液不順暢或CVP監(jiān)測值異常波動(dòng)，提示可能存在置管位置變異的發(fā)生，常規(guī)X光拍片可以確認(rèn)導(dǎo)管位置，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)避免給臨床實(shí)際工作帶來不必要的麻煩。

［1］李振江，陳威，徐月清.等.240例血液透析患者中心靜脈置管的并發(fā)癥及其處理.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(8):48-50.

［2］Tan HK，Yang WS，Chow P.Anticoagulation minimization is safe and effectivein albumin liver dialysis using the molecular adsorbent recirculating system.Artif 0rgans，2007，31(3):193-199.

［3］龍勤，唐延先，雷曉峰，鎖骨下平行進(jìn)針法行鎖骨下靜脈穿刺置管3200 例.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(8):1270.

［4］張易，凌云.頸內(nèi)靜脈穿刺置管黏貼膜更換時(shí)間的探討.上海護(hù)理，2005，5(2):34-35.

［5］趙愛玲.深靜脈置管的應(yīng)用與護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(3):380-381.