安聰娟,張瑞麗,魏忠梅,張林會,韓海娥

氣管切開術(tracheotomy)是神經外科搶救危重病人的常用方法之一,用來解決病人呼吸道梗阻、痰多難以排出以及長時間的氣管插管等問題[1]。此類病人由于呼吸道解剖結構的改變損失了上呼吸道對氣流所做的加溫與濕化作用,黏膜干燥發(fā)生率高達30%～66%,因此減少呼吸道的水分丟失與加強濕化是氣管切開術后的首要問題。臨床工作中發(fā)現(xiàn),濕化過度可形成肺水腫,濕化不足又可導致痰痂形成,嚴重者引起窒息,因此氣道濕化仍然是氣管切開術后護理工作的難點和重點[2]。本研究系“氣管切開病人不同痰液黏稠度人工氣道濕化量的研究”的進一步深化研究,旨在為氣管切開術后不同痰液黏稠度病人提供一個氣道濕化調整方案,為臨床護理工作提供科學、翔實的實驗數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 實驗對象 河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經外科重癥監(jiān)護室自2009年4月—2009年12月收住的氣管切開術病人,無需呼吸機輔助呼吸或已脫機,不伴有基礎和現(xiàn)存胸部疾病的病人。隨機選取氣管切開術后病人,鑒于氣管切開的病人在病程中痰液黏稠度是變化的,所以部分病人在痰液黏稠度不同的時期參與了不同組別的實驗,參加實驗病人72例,共進行180例次,住院期間完成實驗。男44例,女 28例,年齡 17歲～76歲(58.0歲±8.6歲);腦挫裂傷31例,顳葉血腫11例,基底節(jié)出血8例,彌漫性軸索損傷6例,右丘腦出血破入腦室4例,腦干出血3例,大面積腦梗死3例,小腦出血1例,顱腦復合傷2例,動脈瘤及腦瘤2例,重型顱腦損傷開顱術后顱內感染1例。

1.1.2 實驗儀器 氣管套管,微量泵,50 mL注射器,延長管,頭皮針,吸痰管,德國Jeager公司的MastscreenIOS測定儀。

1.1.3 實驗藥品 滅菌注射用水(石家莊四藥有限公司);0.9%氯化鈉溶液(規(guī)格:250 mL,500 mL)(石家莊市四藥有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 痰液黏稠度和濕化滿意度分級標準[3]Ⅰ度(稀痰):狀如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內壁上無痰液滯留,提示濕化過度;Ⅱ度(中度黏痰):痰液如稀米糊,吸痰后玻璃管內少量滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意;Ⅲ度(重度黏痰):痰液外觀明顯黏稠呈坨,常呈黃色,吸痰后玻璃管內大量滯留,不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化不足。

1.2.2 實驗分組 根據(jù)病人痰液黏稠度不同分3組進行實驗,每組又分為實驗組和對照組。實驗組應用微量泵持續(xù)滴入氣道濕化液,對照組給予傳統(tǒng)的氣管內間歇滴入,濕化液均為0.45%氯化鈉溶液。第一組:選擇氣管切開術后痰液黏稠度Ⅰ度病人,隨機分為實驗組和對照組,每組30例次,實驗組36 h內氣道濕化量為6 mL/h,36 h～48 h逐漸過渡為12 mL/h;對照組給予間歇氣管內滴入,使用注射器每2 h向氣管內滴入0.45%氯化鈉溶液4 mL/h～6 mL/h。第二組:選擇氣管切開術后痰液黏稠度Ⅱ度病人,隨機分為實驗組和對照組,每組30例次,實驗組氣道濕化量為 12 mL/h;對照組濕化方法同第一組。第三組:選擇氣管切開術后痰液黏稠度Ⅲ度病人,隨機分為實驗組和對照組,每組30例次,實驗組36 h內氣道濕化量為16 m L/h,36 h～48 h逐漸過渡為 12 mL/h;對照組濕化方法同第一組。實驗共進行72 h,72 h后由不了解實驗分組的人員進行吸痰操作,根據(jù)痰液黏稠度分級標準評判濕化效果。

所有參加研究的工作人員均為工作3年以上,經過統(tǒng)一培訓痰液黏稠度分級標準,統(tǒng)一吸痰操作方法,統(tǒng)一觀察結果方法和記錄描述方法。

在每種痰液不同黏稠度的分組實驗中,對實驗對象的一般情況進行統(tǒng)計,在每分靜息通氣量、性別、年齡、體重、吸煙支數(shù)等方面無差異。

1.2.3 氣道濕化操作方法 實驗組應用50 mL注射器,抽取注射用水和0.9%氯化鈉溶液各25 m L混勻成0.45%氯化鈉溶液。固定于微量注射泵上,連接延長管及頭皮針,剪掉頭皮針末端針頭,將頭皮針軟管插入氣管套管,超過氣管套管1 cm～2 cm,于氣管套管口用膠布固定。調節(jié)微量注射泵,按實驗設計調整濕化液速度。實驗中病人均采用持續(xù)雙層濕紗布覆蓋氣管套管。

1.2.4 脈沖震蕩肺功能檢測 實驗中所有病人于72 h進行脈沖震蕩肺功能檢測[4],檢測時截取的20 cm長呼吸機回路管件,將脈沖震蕩肺功能儀的進氣口連接氣管套管,要求受試者放松,避免穿著過緊的腰帶、胸帶和衣服等,采取平臥位,平靜呼吸。采樣 30 s～60 s,重復測試2次,選取最佳數(shù)值記錄。脈沖振蕩肺功能參數(shù):彈性阻力(X5)、周邊氣道阻力(R5-R20)、共振頻率(Fres)。Fres以實測值與預測值的差值表示,X5以實測值表示,R5-R20以(實測值/預計值)×100%表示。

1.2.5 病人氣道并發(fā)癥的判斷 實驗進行72 h進行氣道并發(fā)癥判斷,選取常見的氣道濕化并發(fā)癥如刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成和肺炎。①刺激性咳嗽標準:病人咳嗽頻繁,煩躁不安,嚴重者可有缺氧性發(fā)紺,血氧飽和度下降,心率、血壓上升。②黏膜出血判斷標準:實驗階段出現(xiàn)2次以上痰中帶血絲。③痰痂形成判斷標準:吸痰時有痰痂吸出或痰液阻塞吸痰管,拔出套管后可見套管有痰痂附著。④肺炎的判斷標準:發(fā)熱,體溫≥38℃或比基礎體溫高1℃;血常規(guī)中外周血白細胞>10.0×109/L或<4.0×109/L;呼吸道痰涂片白細胞每個高倍視野>25個,鱗狀上皮細胞每個高倍視野<25個,痰培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌;胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶[5]。

1.2.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,所有計量資料均以均數(shù)±標準差(x ±s)表示,兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗;所有計數(shù)資料都以具體數(shù)值或百分率表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 氣道濕化滿意情況(見表1～表3)

表1 痰液黏稠度Ⅰ度病人氣道濕化情況比較 例次(%)

表2 痰液黏稠度Ⅱ度病人氣道濕化情況比較 例次(%)

2.2 肺功能評價 實驗組與對照組在彈性阻力、周邊氣道阻力、共振頻率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明實驗組病人肺功能明顯優(yōu)于對照組。見表4～表6。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 實驗組刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成及肺炎發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05),詳見表7～表9。

3 討論

由于人工氣道的建立改變了原有氣道的結構,空氣進入肺臟的呼吸模式改變亦使肺臟產生了相應的病理、生理變化,損失了上呼吸道對氣流的加溫與濕化作用,同時置入下呼吸道的氣管導管截斷了呼吸道黏液向咽部推移的路徑,使痰液容易積存在氣管導管下端。因此,容易導致呼吸道黏膜干燥,進而形成氣道黏膜損傷、纖毛運動受限、痰痂堵塞以及肺部感染等問題[1,6]。有研究表明,黏膜干燥發(fā)生率高達30%～66%,是氣管切開后最常見的問題,也是其他問題的根源所在。正常呼吸道的水分丟失一般在200 m L/d,氣管切開后呼吸道水分丟失可達800 m L/d[7],因此減少呼吸道水分的丟失與加強濕化是首要問題。濕化過度可形成肺水腫,濕化不足可能導致痰痂形成[8]。

病人生命的維系之一取決于良好的肺功能,氣管切開后所致的氣道黏膜損傷、纖毛運動受限、痰痂堵塞以及肺炎等與肺功能息息相關[9-11],因此,肺功能的評價直接反映了病人的呼吸道狀況。脈沖震蕩肺功能是一種精確性高、重復性好、易操作的肺功能檢測技術,病人只需平靜呼吸1 min即可測出病人呼吸生理的動力學特征,且重復性好。神經外科病人多為昏迷或臥床的重癥病人,不能實施肺通氣肺功能檢測,但脈沖振蕩肺功能儀小巧、便攜,操作方便,在平靜呼吸下進行,無需病人配合。操作時可以直接將機器與氣管套管相連,能反映大小氣道的阻力、阻塞的部位和肺組織的功能狀態(tài),能反映肺功能受損程度,正確判斷病情和考核氣道濕化療效,使醫(yī)生有可能早期采取措施,避免或減少呼吸衰竭的發(fā)生[12]。

濕化管理是氣管切開術后氣道管理的重點及關鍵所在,氣道濕化是指應用不同手段將溶液或水分形成極細微粒(通常指分子形式),使進入氣道和肺內的空氣含有合適的水分,達到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持纖毛運動和廓清的一種物理方法[13]。濕化液的生理功能有減少黏膜同支氣管壁的黏著性,增加氣體的濕度和潤滑支氣管壁,濕化支氣管分泌物,有利于痰液的稀釋和排出,減少和避免痰痂形成。應用持續(xù)的氣道內滴藥的濕化方法,對氣道刺激性小,幾乎不引起病人嗆咳,避免了因劇烈咳嗽引起的氣道黏膜出血和氣管切開傷口的機械性刺激所致?lián)p傷[14];大量臨床資料證明,肺部感染的危險性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,當呼吸道內分泌物增多而不能通過有效咳嗽排出時進行吸痰,減少非必要時吸痰,以減少支氣管黏膜受損[15]。持續(xù)的氣道內滴藥使病人處于一種良好的氣道濕化狀態(tài),痰液稀薄易咳出,不易形成痰痂,減少了吸痰次數(shù),由此可以減少吸痰所造成的氣道黏膜出血和肺感染。

表3 痰液黏稠度Ⅲ度病人氣道濕化情況比較 例次(%)

表4 痰液黏稠度Ⅰ度病人肺功能評價結果

表5 痰液黏稠度Ⅱ度病人肺功能評價結果

表6 痰液黏稠度Ⅲ度病人肺功能評價結果

表7 痰液黏稠度Ⅰ度病人并發(fā)癥發(fā)生情況 例次(%)

表8 痰液黏稠度Ⅱ度病人并發(fā)癥發(fā)生情況 例次(%)

表9 痰液黏稠度Ⅲ度病人并發(fā)癥發(fā)生情況 例次(%)

本研究是在室溫保持在18℃～22℃、相對濕度保持在50%～70%的重癥監(jiān)護室進行的,有一定的局限性,在不同的溫濕度下的氣道濕化量仍需進一步研究。

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