高瑞雪,李明子,崔紅梅

造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指血管內(nèi)使用碘造影劑后2 d～3 d引起的不能以其他原因解釋的急性腎功能損害[1]。隨著造影劑在影像技術(shù)及介入治療中的廣泛應(yīng)用,CIN已成為繼外科手術(shù)、低血壓之后醫(yī)源性急性腎衰竭的第三位原因[2]。許多研究結(jié)果顯示,CIN的發(fā)生與很多因素有關(guān),但目前尚無(wú)特殊治療方法,識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素已成為減少CIN整體發(fā)病率的關(guān)鍵[3-5]。有研究顯示病人已有腎功能損害是發(fā)生CIN的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素[6]?，F(xiàn)對(duì)不同腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人水化治療效果進(jìn)行對(duì)比觀察,旨在為冠狀動(dòng)脈介入病人臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月—5月北京某三級(jí)甲等醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)病人139例。入選標(biāo)準(zhǔn)為接受冠狀動(dòng)脈造影和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTCA)加支架的血肌酐正常病人。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前血肌酐異常;心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);肝功能異常;低血鉀。符合標(biāo)準(zhǔn)者139例,根據(jù)研究對(duì)象的腎小球?yàn)V過(guò)率不同分為兩組,即腎小球?yàn)V過(guò)率正常組(正常組)和腎小球?yàn)V過(guò)率異常組(異常組)。根據(jù) Cockroft-Gauht(CG)公式:CG-Ccr(mL/min)[(140-年齡)×體重×(女性則×0.85)]/(Scr×72)[7]。70 mL/min以上為正常,70 mL/min以下為異常。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 兩組病人術(shù)前均不禁食、禁水;術(shù)中使用三碘化的非離子型X射線對(duì)比劑,常規(guī)輸入生理鹽水250 mL;術(shù)后均告知病人飲水目的,囑其在無(wú)不適的前提下盡量多飲水,24 h總飲水量不少于2 000 m L。檢測(cè)入院時(shí)血肌酐(Scr)、血尿素氮、血清β2-微球蛋白水平及尿微量白蛋白水平,計(jì)算術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率;記錄24 h出入量(術(shù)前及術(shù)后 3 h、6 h、12 h、24 h出入量)及術(shù)后有無(wú)排尿困難、尿潴留、導(dǎo)尿及胃部不適情況;檢測(cè)術(shù)后第1天尿微量白蛋白,術(shù)后第2天血肌酐、血尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白水平,計(jì)算術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所收集的數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用配對(duì) t檢驗(yàn)和獨(dú)立t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 正常組66例,男62例(93.9%)、女 4例(6.1%);年齡60歲及以上21例(31.8%),60歲以下45例(68.2%);體重肥胖51例(77.3%),正常 15例(22.7%);射血分?jǐn)?shù)(EF)60.62%±9.19%;患有高血壓43例,糖尿病9例,前列腺疾病11例;造影劑用量為(168.79±86.14)mL。異常組73例,男 21例(28.8%)、女 52例(71.2%),年齡60歲及以上49例(67.1%),60歲以下24例(32.9%);體重肥胖34例(46.6%),正常39例(53.4%);EF值63.14%±8.58%,患有高血壓45例,糖尿病16例,前列腺疾病6例;造影劑用量為(142.19±81.74)m L。兩組年齡、性別、體重指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組EF值、造影劑種類及用量、并發(fā)疾病比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 正常組水化治療后血尿素氮明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但術(shù)前、術(shù)后血肌酐、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。異常組水化治療后血尿素氮及血清β2-微球蛋白明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)前、術(shù)后血肌酐、尿微量白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1～表3。兩組術(shù)前及術(shù)后各指標(biāo)比較見(jiàn)表 4～表6。

時(shí)間 血肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血清β2-微球蛋白mg/L 腎小球?yàn)V過(guò)率術(shù)前 81.58±8.31 6.32±1.90 2.54±0.68 84.14±13.39術(shù)后 83.67±10.05 5.57±1.60 2.45±0.55 86.78±16.18 t值 -1.744 3.634 1.188 -1.769 P 0.088 0.010 0.240 0.082

時(shí)間 血肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血清β2-微球蛋白mg/L 腎小球?yàn)V過(guò)率術(shù)前 65.96±10.69 6.09±1.64 2.71±0.75 50.97±10.44術(shù)后 66.24±10.57 5.35±1.40 2.50±0.77 51.43±11.51 t值 -0.299 3.223 2.317 -0.633 P 0.767 0.002 0.025 0.467

表3 兩組尿微量白蛋白變化 mg/L

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后血肌酐、尿素氮變化

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率情況比較 m L/min

表6 兩組術(shù)前、術(shù)后血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白比較

2.3 兩組入量比較(見(jiàn)表7)

組別 例數(shù) 術(shù)前24 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h正常組 66 1 029±618 1 146±569 1 479±690 1 970±893 3 254±1 065異常組 73 865±459 1 092±490 1 452±522 1 881±728 2 974±928注:兩組各時(shí)間段入量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組尿量比較(見(jiàn)表8)

組別 例數(shù) 術(shù)前24 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h正常組 66 678±482 698±511 1 267±682 1 763±801 2 586±1 017異常組 73 573±358 559±454 997±568 1 460±715 2 278±1 102注:兩組比較,異常組術(shù)后6 h、12 h尿量明顯少于正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.543、2.352,P為0.012、0.020);其他時(shí)間段尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組術(shù)后排尿困難、尿潴留、導(dǎo)尿及胃部不適情況(見(jiàn)表9)

3 討論

腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo),菊粉及外源性放射性標(biāo)記物的腎臟排泄率是評(píng)價(jià)GFR的金標(biāo)準(zhǔn),但因其測(cè)定方法繁瑣和設(shè)備昂貴,直接測(cè)量GFR比較困難[8]。臨床上最常用的是用血肌酐來(lái)反映GFR,但因其不能反映腎功能早期的損害,故目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者總結(jié)了許多公式,CG公式是其中最常用的方程之一。它根據(jù)血肌酐計(jì)算出的GFR其敏感度與特異性都優(yōu)于Scr,可以反映不同性別、年齡、體重病人之間GFR的差異,是判斷腎小球功能的簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo),實(shí)施的可能性大[7]。

正常情況下血中的尿素氮主要經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)而隨尿排出。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能減退時(shí),血中濃度升高,故測(cè)定血中尿素氮可粗略估計(jì)GFR。但血中尿素氮含量受腎外因素影響,如消化道大出血、梗阻性尿道疾患、嚴(yán)重水腫、大量胸水、腹水、飲食結(jié)構(gòu)改變(長(zhǎng)期高蛋白)、感染、體溫增高等因素都會(huì)使血液中尿素氮含量增加,因此目前一般不單獨(dú)應(yīng)用血尿素氮來(lái)判斷GFR。血尿素氮和內(nèi)生肌酐清除率同時(shí)測(cè)定更有意義[9]。β2-微球蛋白分子量小,可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),并僅由腎臟排泄和分解,當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí),可引起血清β2-微球蛋白增高[10]。腎小球早期損傷主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障作用受損,在尿中可檢出微量的中分子量蛋白,如尿微量白蛋白。它們通常在接受造影術(shù)后6 h內(nèi)達(dá)到高峰,是評(píng)估造影劑早期腎毒性的敏感指標(biāo)[11]。所以,本研究選擇上述化驗(yàn)結(jié)果作為觀察指標(biāo)。

表9 兩組術(shù)后排尿困難、尿潴留、導(dǎo)尿及胃部不適比較 例

本研究使用CG公式計(jì)算后發(fā)現(xiàn),139例血肌酐正常的病人中有73例腎小球?yàn)V過(guò)率異常病人,占52.5%。而且發(fā)現(xiàn)異常組血肌酐低于正常組,由此可見(jiàn),臨床上接受冠狀動(dòng)脈介入治療的血肌酐正常病人中,潛在或已經(jīng)存在腎功能損害的病人比例很高,這些病人因?yàn)檠◆?而且處于正常值的低限,常被臨床所忽視。據(jù)調(diào)查,無(wú)任何危險(xiǎn)因素的普通人群,造影劑腎病的發(fā)病率為1.2%,但合并心、腎功能不全及糖尿病等高危人群造影劑腎病的發(fā)病率可高達(dá)70%[12,13]。所以,臨床護(hù)理病人時(shí)應(yīng)將CG公式的計(jì)算列入常規(guī)護(hù)理評(píng)估中。研究中還發(fā)現(xiàn),腎小球?yàn)V過(guò)率異常病人中老年、女性多見(jiàn),所以在臨床護(hù)理中應(yīng)將老年人和老年女性病人作為護(hù)理工作的重點(diǎn)。

本組病人術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行了充足的水化治療,故未發(fā)生造影劑腎病,且正常組病人水化治療后只有血尿素氮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而異常組血尿素氮及血清β2-微球蛋白均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外,兩組術(shù)后均未出現(xiàn)影響血尿素氮的因素,水化治療后血尿素氮指標(biāo)改善,說(shuō)明水化治療能有效預(yù)防不同腎小球?yàn)V過(guò)率的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人發(fā)生造影劑腎病。腎小球?yàn)V過(guò)率異常組,評(píng)估造影劑早期腎毒性的敏感指標(biāo)β2-微球蛋白改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率異常病人的水化治療更為重要。兩組間比較,雖只有尿微量白蛋白術(shù)后第2天和術(shù)前的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但仍可說(shuō)明使用造影劑后對(duì)病人的腎功能損傷是存在的。且異常組術(shù)后 6 h、12 h尿量明顯少于正常組,而24 h尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明異常組有潛在的腎損傷。腎小球?yàn)V過(guò)率術(shù)前、術(shù)后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明水化治療可使不同腎小球?yàn)V過(guò)率的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人在預(yù)防造影劑相關(guān)腎損傷方面均受益。

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