彭 靜

（萍鄉(xiāng)衛(wèi)生學(xué)校，江西 萍鄉(xiāng) 336000）

某高校本科護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理文書書寫技能掌握情況的調(diào)查

彭 靜

（萍鄉(xiāng)衛(wèi)生學(xué)校，江西 萍鄉(xiāng) 336000）

目的 了解某高校本科護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理文書書寫技能的掌握情況，并給予分析，提出對(duì)策，以利于今后提高本科護(hù)理實(shí)習(xí)生的護(hù)理文書書寫技能。方法 將83份護(hù)理文書考題材料及83份護(hù)理文書空白答卷分發(fā)給某校某年級(jí)全體（共83位）本科護(hù)理實(shí)習(xí)生，使其進(jìn)行護(hù)理文書書寫，并按自行設(shè)計(jì)的評(píng)分項(xiàng)目給予分?jǐn)?shù)評(píng)定。結(jié)果 有效回收的80份護(hù)理文書答卷平均分為79.11分。結(jié)論 該高校本科護(hù)理實(shí)習(xí)生總體上已掌握護(hù)理文書的書寫技能（掌握標(biāo)準(zhǔn)：≥75分）。

本科護(hù)理實(shí)習(xí)生；護(hù)理文書書寫；調(diào)查

護(hù)理文書是醫(yī)療文書中的一個(gè)重要組成部分，它記錄了許多方面的內(nèi)容。護(hù)理文書包括入院患者評(píng)估單、三測(cè)單、一般及危重患者護(hù)理記錄單、出院患者評(píng)估單?，F(xiàn)通過對(duì)三測(cè)單、一般及危重患者護(hù)理記錄單3種護(hù)理文書書寫情況的調(diào)查來了解護(hù)生的護(hù)理文書書寫技能掌握情況。護(hù)理文書的書寫質(zhì)量不僅可反映師生教與學(xué)的水準(zhǔn)，也可作為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士護(hù)理水平的重要依據(jù)。因此，護(hù)理文書書寫質(zhì)量問題是護(hù)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)中醫(yī)院反映較為集中的問題。眾所周知，要寫好護(hù)理文書必須具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、較高的語文水平和文字書寫能力，對(duì)護(hù)生所寫護(hù)理文書的分析結(jié)果說明護(hù)生在某些能力方面還有所欠缺?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報(bào)如下。

1 調(diào)查對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

某校某年級(jí)全體本科護(hù)理實(shí)習(xí)生（以下稱護(hù)生），共83名，學(xué)制4年，均已結(jié)束實(shí)習(xí)，其中男生15人，女生68人，年齡20～24歲。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 1例因胃癌欲行胃大部切除術(shù)的普外科住院患者入院1周來的病情變化、化驗(yàn)檢查情況及醫(yī)囑等護(hù)理文書考題材料，共83份，另附83份護(hù)理文書空白答卷（包括三測(cè)單、一般及危重患者護(hù)理記錄單）。

1.2.2 調(diào)查方式 采用測(cè)驗(yàn)法，于某日下午發(fā)放護(hù)理文書考題，答卷包括三測(cè)單、危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單，要求獨(dú)立完成，并限于2小時(shí)內(nèi)回收，回收83份，有效80份，回收率為100%，有效率為96.39%。

1.2.3 評(píng)分依據(jù)《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第二十二章“護(hù)理文件記錄”[1]。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用均數(shù)計(jì)算法（加權(quán)法）和一般描述性統(tǒng)計(jì)法。

3 調(diào)查結(jié)果

（1）80名本科護(hù)理實(shí)習(xí)生的平均分為79.11分，其中最高分為93分，最低分為71分。

（2）各評(píng)分項(xiàng)目的成績(jī)見表1。

表1 護(hù)理文書各評(píng)分項(xiàng)目的成績(jī)及分析

表1顯示：該高校本科護(hù)理實(shí)習(xí)生“眉欄”和“簽名”的得分率最高，分別為90.00%和98.40%。相對(duì)而言，“瞳孔記錄”、“病情及處理記錄”、“T、P、R繪制及記錄”得分率較低，分別為60.10%、72.09%和78.45%。

4 討論

4.1 分析

（1）該高校本科護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理文書的書寫技能總體上已掌握（掌握標(biāo)準(zhǔn)：≥75分），字跡工整，點(diǎn)圓線直，眉欄填寫齊全、無漏項(xiàng)，簽名規(guī)范，記錄格式較規(guī)范。原因是實(shí)習(xí)期間每人均完成了15份病歷，并且平時(shí)經(jīng)常翻閱護(hù)理文書，帶教教師的指導(dǎo)在相當(dāng)程度上也起到了促進(jìn)作用。

（2）存在的缺陷：5%的護(hù)生將術(shù)后當(dāng)天記錄為手術(shù)第一天。2.5%的護(hù)生將“外出”記錄于42℃～40℃橫線間，并將“外出”前后的體溫相連。T、P、R繪制中出現(xiàn)的問題主要為對(duì)突然發(fā)熱、物理降溫及體溫不升時(shí)的體溫繪制及連線沒有掌握，另有20%的護(hù)生繪制位置出錯(cuò)，總體上繪制清潔度良好。2.5%的護(hù)生對(duì)灌腸后排便一次記錄欠規(guī)范。另有12.5%的護(hù)生記錄體重及血壓值時(shí)添加了單位。有62.50%的護(hù)生的護(hù)理文書中無瞳孔記錄。護(hù)理病程記錄中的普遍缺陷存在于語言表達(dá)的連貫性和用詞的準(zhǔn)確性方面，如出現(xiàn)“死亡出院”，“心電圖一直呈一直線”，“情緒較緊張”“，神志轉(zhuǎn)清”等錯(cuò)誤。另外，記錄內(nèi)容欠完整，如拔除引流管后未記錄引流管是否完整，術(shù)后未記錄傷口敷料情況等。健康宣教內(nèi)容及護(hù)理措施記錄不全面。另有37.50%的護(hù)生未記錄“已通知病重、病危”等。

4.2 對(duì)策

4.2.1 加強(qiáng)法律知識(shí)教育 組織護(hù)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等法律文件，對(duì)其加強(qiáng)職業(yè)道德教育[2]，加強(qiáng)其工作責(zé)任心，使護(hù)生清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是法庭訴訟舉證的依據(jù)，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的護(hù)理記錄能保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

4.2.2 組織安排護(hù)理文書書寫講座及書寫培訓(xùn)[3]實(shí)習(xí)前特別安排一次護(hù)理文書書寫講座，并下發(fā)護(hù)理文書書寫規(guī)范和制度的小冊(cè)子，鞏固和加強(qiáng)護(hù)生的理論知識(shí)，并要求其嚴(yán)格執(zhí)行?？蛇x取幾份高質(zhì)量的護(hù)理文書作為范文供大家參考，達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、增進(jìn)交流的目的。對(duì)常見、共存的問題，可有針對(duì)性地組織討論，防止類似問題再次發(fā)生。強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估方法，提高客觀性與可比性，在護(hù)理實(shí)踐中力求應(yīng)用各種評(píng)分表。

4.2.3 鼓勵(lì)護(hù)生參與環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制[4]環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可分為自我評(píng)價(jià)、同事間相互評(píng)價(jià)、縱向評(píng)價(jià)。護(hù)生在書寫完護(hù)理文書后，應(yīng)及時(shí)檢查有無漏記、錯(cuò)記。平時(shí)可通過護(hù)理查房、疑難病例討論、專題講座等方式，不斷提高護(hù)生的專業(yè)知識(shí)水平及觀察判斷能力，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性。護(hù)生可協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)每天查看新患者的首次護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄；每周檢查全病區(qū)的護(hù)理記錄1次，及時(shí)修改，遇特殊情況隨時(shí)檢查。終末質(zhì)量控制是指護(hù)士長(zhǎng)檢查每份出院病歷，護(hù)理部或護(hù)理病案管理委員會(huì)抽查歸檔病歷，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，不斷完善護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

4.2.4 帶教教師應(yīng)重視護(hù)理文書書寫的講授及加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)有60%的護(hù)生反映在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中，帶教教師欠缺對(duì)護(hù)理文書書寫知識(shí)的講授。對(duì)此，帶教教師應(yīng)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，在每日護(hù)理文書書寫時(shí)做出解釋，并適當(dāng)提問或讓護(hù)生試寫，最好能將知識(shí)全面地教授給護(hù)生，并隨時(shí)指導(dǎo)、督促其認(rèn)真完成。

4.2.5 將護(hù)理文書書寫納入本科護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)考試 作為本科護(hù)理實(shí)習(xí)生，應(yīng)更好地掌握護(hù)理文書的書寫技能，以體現(xiàn)本科護(hù)理畢業(yè)生的優(yōu)勢(shì)。學(xué)校應(yīng)重視對(duì)護(hù)生護(hù)理文書書寫技能的培養(yǎng)。護(hù)生掌握護(hù)理文書書寫技能后，將能更好、更全面地理解護(hù)理職業(yè)。若將護(hù)理文書書寫納入畢業(yè)考試，相信每位護(hù)生對(duì)護(hù)理文書書寫技能學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性將大大提高。

[1]姜安麗，石琴.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第1版.北京：高等教育出版社，1999.

[2]曹力，劉玉瑩.醫(yī)療事故防范200問[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.

[3]王益鏘.中華護(hù)理論文薈萃[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000.

[4]楊美華.護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.

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