董如建 劉海舟

頸內(nèi)靜脈穿刺置管一般傳統(tǒng)采用體表可見或可觸及的標(biāo)志進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺條件較理想時有很高的成功率，隨著其應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大臨床常遇有肥胖、頸短、水腫定位不清，或其他原因，頸部疤痕、創(chuàng)傷性休克血容量不足、靜脈塌陷致頸內(nèi)靜脈穿刺置管困難占有一定比例，為提高穿刺置管成功率和安全性，引入超聲顯像定位法，取得良好效果?，F(xiàn)將2006年1月至2008年12月90例困難頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)處理總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 90例患者，男48例，女42例，年齡20～81歲；休克血容量不足28例，腫瘤化療病人22例，監(jiān)護(hù)室長期輸液病人16例，肝臟手術(shù)10例，腎透析病人8例，外周靜脈難以開放6例，所有病人均由同一有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)生實(shí)施，試穿5次未成功后定為困難穿刺置管。隨機(jī)分為UL組(超聲定位組)和BL組(盲探定位組)每組45例。

1.2 方法 所有患者均采用右頸內(nèi)靜脈入路，采取Trendelenburg體位，全部使用單腔同一規(guī)格導(dǎo)管(美國ARROW公司)。遇穿刺置管困難時UL組采用便攜式超聲儀ilook-25型(Sonosite公司，美國)掃描進(jìn)行頸內(nèi)靜脈定位，通過二維顯像觀察頸內(nèi)靜脈走行寬度，確定進(jìn)針最佳位置、角度及深度后，常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭均勻涂抹耦合劑，再用消毒避孕套套在超聲探頭上，將其置于胸鎖乳突肌下緣，緊靠穿刺點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，取動靜脈橫截面圖，清晰顯示頸內(nèi)靜脈，行1%利多卡因局麻，穿刺針進(jìn)針角度30～45度，進(jìn)針點(diǎn)在探頭側(cè)1～2cm處，在穿刺針沿著超聲中顯像靜脈插入，見回血時常規(guī)操作放導(dǎo)絲后置入導(dǎo)管，可再次用超聲掃描確定導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈內(nèi)以及上腔靜脈恰當(dāng)?shù)奈恢蒙疃?。BL組繼續(xù)通過不同徑路(前路、中路、后路、低位頸內(nèi)靜脈)進(jìn)行盲穿。分別記錄兩組“后首次”穿刺成功數(shù)、總成功率、并發(fā)癥(血胸、誤穿動脈、局部血腫、氣胸等)情況。

1.3 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有差異顯著意義。

2 結(jié)果

UL組總成功率、“后首次”成功率均顯著高于BL組(P＜0.01)，詳見表1，BL組18例反復(fù)穿刺失敗，改在超聲引導(dǎo)下穿刺成功。UL組無并發(fā)癥，BL組血胸發(fā)生率顯著高于UL組(P＜0.05)，誤傷動脈、血腫、氣胸發(fā)生率明顯高于UL組(P＜0.01)，詳見表2，兩組無其他并發(fā)癥。

3 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)易固定和護(hù)理，不易污染，已被廣泛應(yīng)用于深靜脈營養(yǎng)、尿毒癥透析、腫瘤化療、內(nèi)科長期輸液及大手術(shù)危重病人。圍術(shù)期用于輸血輸液、給予血管活性藥和測定中心靜脈壓，給術(shù)中麻醉管理提供了諸多便利[1]。當(dāng)穿刺條件不理想，解剖定位法難以定位，頸內(nèi)靜脈穿刺置管便變得十分困難，盲穿失

表1 兩組穿刺置管成功率[例(%)]

表2 兩組穿刺置管并發(fā)癥[例(%)]

敗率和并發(fā)癥發(fā)生率十分高。甚至增加誤傷臂叢神經(jīng)、星狀神經(jīng)結(jié)、隔神經(jīng)、喉返神經(jīng)機(jī)會，影響患者的康復(fù)和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡[2]。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管采用無創(chuàng)定位技術(shù)，顯像實(shí)時直觀，對血管進(jìn)行準(zhǔn)確定位，變盲目為全程“直觀”，大大提高了置管首次穿刺成功率。而且超聲引導(dǎo)定位后可清晰同步顯示穿刺針的走行情況，根據(jù)超聲顯像及時調(diào)整進(jìn)針方向，從而避免并發(fā)癥發(fā)生。另外置管后可通過超聲觀察導(dǎo)管在上腔靜脈位置深度，避免因?qū)Ч芰糁糜谛姆啃氖覂?nèi)而致心律失常。

BL組盲穿法誤穿動脈及局部血腫發(fā)生率高，分別是20.00%和8.88%，避免誤穿入動脈的方法可使用超聲指引判斷動、靜脈，對于動靜脈解剖異常或難以穿刺者尤為有效[3]。本文BL組總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.77%，與穿刺難以準(zhǔn)確定位而盲試次數(shù)大大增加有關(guān)。疑難病例或嬰幼兒最好用超聲定位，這樣可減少穿刺并發(fā)癥幾率[4]，穿刺時間也能縮短。因此遇有頸內(nèi)靜脈穿刺困難或估計穿刺條件不理想時，應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位法進(jìn)行穿刺置管是一種快速、簡便、安全有效的方法。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1916-1955.

[2]Cheri A,Sulek M D.Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg,1996,82:125-128.

[3]張野,顧爾偉,張健.麻醉風(fēng)險與并發(fā)癥[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2008:468.

[4]Chuan W X,Wei W,Yu L.A4 randomized-controlled study of ultrasound prelocation vs anatomical Landmark-guided cannulation of the internal jugular vein in infants and children[J].Anesth Analg,2005,15:733-738.