余漢鳳 周睿

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌是一種少見的發(fā)生于乳腺的特殊組織類型，現(xiàn)結(jié)合1例對其組織病理形態(tài)、免疫表型進行分析，并探討其診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女，46歲，左乳腺包塊半年，未做處理，逐漸增大，于兩周前感左乳腫痛而就診。鉬靶示：左乳腺腫物；B超：肝膽脾及雙腎未見明顯異常。入院后行左側(cè)乳腺改良根治術(shù)。

1.2 方法

切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色及光鏡觀察，免疫組化抗體ER、PR、P53、HER-2、Ki67和S-P試劑盒均為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年WHO乳腺腫瘤分類，由兩位有經(jīng)驗病理學(xué)醫(yī)師讀片確診。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

左乳腺全切及同側(cè)腋下淋巴結(jié)清掃標(biāo)本，左乳腺26cm×15cm×4cm，距乳頭2cm處外上象限腫塊4cm×4cm×3cm，切面灰白，質(zhì)較硬，與周圍組織界限不清，無乳頭溢液及乳頭凹陷。

2.2 鏡下觀察

低倍鏡下顯示為腫瘤性骨質(zhì)，瘤細(xì)胞呈梭形，排列紊亂，形態(tài)極不規(guī)則，大小不一致，骨和骨樣基質(zhì)周圍的纖維母細(xì)胞性和骨母細(xì)胞性梭性細(xì)胞(圖1)，細(xì)胞核異型性明顯，核大深染，核分裂象易見，單核或雙核亦多見；骨肉瘤中的破骨巨細(xì)胞及梭性細(xì)胞與導(dǎo)管癌組織混合存在，但分界清楚無移行(圖2)；乳腺導(dǎo)管異性增生明顯，極性紊亂，腫瘤組織內(nèi)血管豐富。

圖1 乳腺組織內(nèi)的骨肉瘤成分：骨和骨樣基質(zhì)周圍的纖維母細(xì)胞性和骨母細(xì)胞性梭性細(xì)胞

圖2 骨肉瘤中的破骨巨細(xì)胞及梭性細(xì)胞與導(dǎo)管癌組織混合存在，但分界清楚，無移行

2.3 免疫組化

(導(dǎo)管癌組織)ER(++)PR(++)Her-2(-)P53(-)KI67(80%+)。

病理診斷：左乳腺骨肉瘤伴乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，兩種惡性腫瘤混合存在，骨肉瘤與導(dǎo)管癌比例約8∶2；同側(cè)腋下淋巴結(jié)(0/15枚)無癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺骨肉瘤是一種少見的腫瘤類型，伴發(fā)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌更為罕見。

3.1 臨床特點

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌具有可識別的癌與肉瘤樣成分相混合的特征，后者具有非特異性的梭形細(xì)胞或巨細(xì)胞特征或顯示向軟骨和骨的分化。上皮成分為乳腺導(dǎo)管癌。此例從HE切片中就能明確區(qū)分，骨肉瘤與導(dǎo)管癌之間的混合是兩種腫瘤的碰撞還是一種腫瘤的兩種成分？本例中骨肉瘤與導(dǎo)管癌成分之間無明確的移行關(guān)系，在WHO的分類和相關(guān)文獻中均無資料表明其可用一元化來解釋命名，而免疫組化染色結(jié)果可標(biāo)記肉瘤與癌的比例(此例為8∶2)，故在診斷名詞上用兩種腫瘤來解釋本例腫瘤顯得更合理，使臨床對此病的認(rèn)識更清晰，并具有一定的診斷和鑒別診斷價值。

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌系由惡性上皮組織及惡性非上皮組織兩種成分混合組成，其中乳腺骨肉瘤非常罕見且惡性程度較高[1]，發(fā)病多在50歲以上，20歲以下者少見[2]，這與骨內(nèi)骨肉瘤好發(fā)于10～25歲的青少年成鮮明對照。典型的骨肉瘤境界清楚，直徑從幾厘米到30cm，表面可光滑或分葉狀，少數(shù)可成囊性，可游離活動或固定于皮膚，可有潰瘍形成，發(fā)生于骨外的骨肉瘤除多見于四肢軟組織外，尚可見于許多器官內(nèi)，例如甲狀腺、肺、腎、前列腺、膀胱、子宮及其附件和乳腺等。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與骨內(nèi)骨肉瘤一致。骨外骨肉瘤必須瘤體與骨無直接牽連，全身骨內(nèi)無原發(fā)性骨肉瘤存在，方可確診為骨外骨肉瘤。本例由于骨肉瘤伴發(fā)浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤表面并不光滑，結(jié)合X線和全身CT檢查也未查見骨質(zhì)病變，支持骨肉瘤原發(fā)于乳腺，長期以來對乳腺骨肉瘤中不同腫瘤成分的來源有各種說法，如在畸胎瘤基礎(chǔ)上單由成骨成份增生而成的骨肉瘤；發(fā)源于血管周未分化區(qū)的間葉組織；由成纖維細(xì)胞通過化生過程形成骨外骨肉瘤等。有人發(fā)現(xiàn)乳腺間質(zhì)肉瘤比他處軟組織肉瘤易于發(fā)生骨和軟骨化生。據(jù)文獻報道此瘤可從纖維腺瘤或葉狀囊肉瘤的上皮、間質(zhì)兩種成分骨化后惡變而成，也可直接發(fā)生于乳腺本身。本例患者中年女性，腫塊位于左乳腺外上方，體積不大(4cm×4cm×3cm)，光鏡下可見明確的骨樣組織、骨組織和軟骨樣組織，腫瘤非骨樣組織為破骨巨細(xì)胞、纖維母細(xì)胞性、骨母細(xì)胞性，在以上間質(zhì)成分間還可見成團分布惡性導(dǎo)管上皮成分。由于上皮成分大多為高分化浸潤性導(dǎo)管癌，部分區(qū)域還可見原位癌形態(tài)，故從組織形態(tài)中分析惡性的主要成分為骨肉瘤，為治療和預(yù)后判斷的主要關(guān)注面。

3.2 鑒別診斷

①乳腺癌肉瘤可以多種形式發(fā)生，如上皮組織和間葉組織同時發(fā)生惡變[3]，有人認(rèn)為同一瘤內(nèi)同時出現(xiàn)多種類型細(xì)胞提示，這些細(xì)胞來自同一起源的干細(xì)胞，后者既可朝著上皮性細(xì)胞組織分化[4]，也可朝著間葉性肉瘤性軟骨、骨組織分化。由于乳腺癌肉瘤是在浸潤癌成分中混合異源性間葉成分，是以癌成分為主和乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌不同，在免疫表型上癌肉瘤梭形細(xì)胞和軟骨成分可局灶表達CK，并且腫瘤中腺癌與間葉成分，大多不表達ER、PR，此特點可與乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌鑒別，診斷乳腺癌肉瘤，要將間變性癌，特別是伴有假肉瘤變的純上皮性癌排除后方可診斷，真正的乳腺癌肉瘤十分罕見。此瘤沿著淋巴道轉(zhuǎn)移至腋下淋巴，因此對乳腺癌肉瘤一般采取根治乳腺切除術(shù)。②伴破骨巨細(xì)胞的浸潤性導(dǎo)管癌，是在乳腺癌的周圍出現(xiàn)破骨樣巨細(xì)胞，破骨樣巨細(xì)胞可發(fā)生于多種器官，包括乳腺、肺、胰、小腸、甲狀腺等，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌中的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞起源于間葉組織，不具有上皮的特征，是一種具有破骨細(xì)胞功能和形態(tài)特點的特殊類型的巨噬細(xì)胞。此瘤無骨樣組織、骨組織、軟骨樣組織，可和乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌鑒別，伴破骨巨細(xì)胞的浸潤性導(dǎo)管癌瘤組織學(xué)分級通常較低，有時與不典型增生等非癌性疾病難以鑒別。診斷破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞乳腺癌首先要考慮其是否為乳腺癌，以及是否存在破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，主要依靠常規(guī)病理及免疫組化染色檢查。手術(shù)治療是首選治療手段。

3.3 治療與預(yù)后

乳腺骨肉瘤伴浸潤性導(dǎo)管癌由于報道罕見生存率不祥，筆者認(rèn)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌現(xiàn)在治療較成熟生存率逐年升高，此病例影響生存的可能是骨肉瘤成分，乳腺骨肉瘤明顯具有侵襲性。5年生存率38%，局部切除后超過2/3的病例復(fù)發(fā)，乳腺全切除后11%復(fù)發(fā)。骨肉瘤常轉(zhuǎn)移到肺，但缺乏腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，許多發(fā)生轉(zhuǎn)移的確診患者在2年內(nèi)死亡[5]。此例患者現(xiàn)術(shù)后半年無復(fù)發(fā)，仍在隨訪中。

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