黃新宏 李昌江

湖南省永州市江華瑤族自治縣婦幼保健院（425500）

孕產(chǎn)婦病死率是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼保健水平的重要指標(biāo)之一，也是反映母嬰安全的重要指標(biāo)。研究并分析孕產(chǎn)婦病死率和死因變化規(guī)律，提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，有效地降低孕產(chǎn)婦病死率，是當(dāng)前婦幼保健的重要任務(wù)?，F(xiàn)將江華瑤族自治縣1998至2008年孕產(chǎn)婦死亡資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 死亡孕產(chǎn)婦的一般情況

36例孕產(chǎn)婦中農(nóng)民34例，居民2例，死亡年齡25～39歲，平均29.6歲。文盲4例，小學(xué)13例，初中10例，高中6例，不詳3例。經(jīng)濟(jì)收入：年收入人均少于500元的22例，＞500元的4例。初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。分娩地點(diǎn)：家庭分娩23例，占63.89%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩5例，占13.89%，縣級(jí)醫(yī)院分娩8例，占22.22%，市級(jí)醫(yī)院分娩0人。計(jì)劃外妊娠22例，占61.11%，計(jì)劃內(nèi)妊娠14例，占38.89%。妊娠結(jié)局及產(chǎn)時(shí)情況：7例均為產(chǎn)前死亡，11例產(chǎn)時(shí)死亡，18例產(chǎn)后死亡；其中死產(chǎn)23例，死胎4例，活產(chǎn)9例；經(jīng)陰順產(chǎn)14例，陰道器械助產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)6例。

1.2 孕期保健情況

死亡的36例孕產(chǎn)婦中，普遍存在孕期保健不足的問(wèn)題，其中從未做產(chǎn)前檢查10例，占27.78%；做2次產(chǎn)前檢查14例，占38.89%；產(chǎn)前檢查≥3次8例，占22.22%；不詳4例，占11.11%。

1.3 孕產(chǎn)婦死亡情況

1.3.1 病死率

全縣1998年活產(chǎn)數(shù)為4158例，死亡6例，病死率為144.3/10萬(wàn)；2000年活產(chǎn)數(shù)為4563例，死亡5例，病死率為109.57/10萬(wàn)；2008年活產(chǎn)數(shù)為5648例，死亡3例，病死率為53.12/10萬(wàn)。

1.3.2 死亡原因

36例死亡孕產(chǎn)婦中，有24例死于直接產(chǎn)科原因，占66.67%。其中產(chǎn)后出血10例，占26.32%；羊水栓塞6例，占16.67%；妊高征3例，占8.33%；胎盤早剝2例，占5.56%；宮外孕2例，占5.56%；子宮破裂1例，占2.78%。12例死于間接產(chǎn)科原因，占33.33%；其中晚期癌癥3例，妊娠合并心臟病4例，尿崩癥2例，急性重癥肝炎2例，肺栓塞1例。

1.3.3 孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)

死于市級(jí)醫(yī)院1例，占2.78%；縣級(jí)醫(yī)院8例，占22.22%；婦幼保健院2例，占5.56%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12例，占33.33%；轉(zhuǎn)院途中死亡4例，占11.11%；9例放棄治療死于家中，占25%。

1.4 方法

對(duì)36例死亡病例進(jìn)行死亡調(diào)查，然后通過(guò)縣、市產(chǎn)科評(píng)審的專家對(duì)每1例進(jìn)行評(píng)審，明確死亡原因和分析影響死亡的因素。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)婦死亡與年齡的關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 孕產(chǎn)婦死亡與年齡的關(guān)系

2.2 孕產(chǎn)婦死亡與胎次的關(guān)系，見(jiàn)表2。

表2 孕產(chǎn)婦死亡與胎次的關(guān)系

2.3 孕產(chǎn)婦死亡與時(shí)間的關(guān)系，見(jiàn)表3。

表3 孕產(chǎn)婦死亡與時(shí)間的關(guān)系

2.4 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成及順位，見(jiàn)表4。

表4 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成及順位

2.5 孕產(chǎn)婦死亡與分娩地點(diǎn)，見(jiàn)表5。

表5 孕產(chǎn)婦死亡與分娩地點(diǎn)

3 討論與建議

3.1 孕產(chǎn)婦死亡因素分析

36例孕產(chǎn)婦死亡的主要因素有以下幾點(diǎn)：①家庭分娩是最主要的問(wèn)題。本組有23例（63.89%）為家庭分娩，家庭接生員缺乏專業(yè)知識(shí)，對(duì)異常情況認(rèn)識(shí)不足，一旦出現(xiàn)異常情況處理不當(dāng)，加之搶救條件有限，無(wú)血源及氧氣等，轉(zhuǎn)院來(lái)不及，延誤治療，失去搶救機(jī)會(huì)。家庭分娩中有6例為產(chǎn)后出血，其中3例胎盤或胎膜殘留，2例軟產(chǎn)道損傷，1例家庭剖宮產(chǎn)，子宮動(dòng)脈損傷出血，均未及時(shí)采取補(bǔ)救措施。②濫用宮縮劑，導(dǎo)致羊水栓塞的發(fā)生?；鶎俞t(yī)務(wù)人員產(chǎn)科知識(shí)貧乏，對(duì)催產(chǎn)素應(yīng)用不規(guī)范、指征掌握不嚴(yán)。本組羊水栓塞6例中有5例用過(guò)宮縮劑。③孕產(chǎn)期保健措施不利，一是個(gè)人及家屬知識(shí)貧乏，自我保健意識(shí)差，二是專干和村保健員未進(jìn)行系統(tǒng)管理，未及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥。本組36例孕產(chǎn)婦中，普遍存在孕期保健不足的問(wèn)題，其中＜2次以下產(chǎn)前檢查占24例，從未做產(chǎn)前檢查占8例，＞2次產(chǎn)前檢查僅8例。

3.2 如何降低孕產(chǎn)婦病死率

3.2.1 預(yù)防和積極處理產(chǎn)科出血

本組資料中有10例為產(chǎn)科出血，占孕產(chǎn)婦死亡的第1位，與全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[1]。故預(yù)防和積極治療產(chǎn)科出血是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。而產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血的主要死亡的原因[2]。因此，提高住院分娩率，減少家庭接生率是降低產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡的前提；其次，提高產(chǎn)科工作者業(yè)務(wù)素質(zhì)是降低產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵，產(chǎn)科工作者要熟悉產(chǎn)后出血的四大原因，針對(duì)原因采取相應(yīng)措施。如遇胎盤或胎膜殘留應(yīng)及時(shí)行人工剝離胎盤術(shù)或清宮術(shù)。對(duì)可能造成宮縮乏力的產(chǎn)后出血者，可在胎頭娩出后，立即宮體注射宮縮劑。另外還要特別注意產(chǎn)后2h內(nèi)的陰道流血，有人稱產(chǎn)后2h為第四產(chǎn)程[3]。此時(shí)由于膀胱及直腸的充盈，影響子宮收縮或存在未被發(fā)現(xiàn)的軟產(chǎn)道損傷，均可造成出血。因此，產(chǎn)后2h內(nèi)仍應(yīng)將產(chǎn)婦留在產(chǎn)房密切觀察，并及時(shí)排空膀胱，壓出子宮腔內(nèi)的淤血，促使子宮收縮。

3.2.2 規(guī)范宮縮劑的應(yīng)用

是減少子宮破裂和羊水栓塞發(fā)生根本措施。本資料中6例羊水栓塞者，有5例不規(guī)范使用宮縮劑，包括注射部位不當(dāng)，藥物劑量或濃度不當(dāng)，或者無(wú)指征的濫用。因此，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范應(yīng)用宮縮劑的重要性和必要性。另外，羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，其病死率可達(dá)50%～86%[4]，故應(yīng)及時(shí)診斷及時(shí)處理。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦突然嗆咳、胸悶、氣促、口唇發(fā)紺，繼而昏迷，就應(yīng)考慮羊水栓塞的可能。產(chǎn)科工作者應(yīng)充分了解羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制及病理生理變化，以便有的放矢，進(jìn)行搶救。

3.2.3 加強(qiáng)孕期保健工作

要大力宣傳和普及圍產(chǎn)期保健知識(shí)，讓每一個(gè)孕產(chǎn)婦及家庭充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和住院分娩的重要性和必要性，提高自我保健意識(shí)。中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組研究結(jié)果：無(wú)產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦病死率達(dá)844.9/10萬(wàn)，其死亡危險(xiǎn)＞7次產(chǎn)前檢查的61倍[5]。因此要充分利用各種宣傳教育形式，如廣播、電視、宣傳欄等對(duì)城鄉(xiāng)、社區(qū)、家庭及孕產(chǎn)婦本人進(jìn)行宣傳早孕檢查、定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)篩查高危因素，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠合并心臟病、肝癌、肝炎、妊高征等，及時(shí)處理，可減少或避免孕期及產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)，從而降低孕產(chǎn)婦病死率。

3.2.4 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》

一是加大對(duì)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊非法接生，取締家庭接生。進(jìn)一步完善各種制度，如高危妊娠管理制度，高危妊娠轉(zhuǎn)診、會(huì)診制度，高危孕產(chǎn)婦分級(jí)住院分娩制度，產(chǎn)科病歷書(shū)寫要求等。明確各級(jí)醫(yī)療保健單位的職責(zé)與任務(wù)，獎(jiǎng)懲分明，使孕產(chǎn)婦保健管理工作得到落實(shí)。二是健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入制，凡從事產(chǎn)科工作的人員必須取得國(guó)家認(rèn)可的中專及以上學(xué)歷及相關(guān)的專業(yè)技術(shù)職稱資格，并經(jīng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)培訓(xùn)且取得考核合格證書(shū)，才能從事產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)。

3.2.5 加強(qiáng)民政、計(jì)生、財(cái)政等部門的協(xié)作，保護(hù)和支持母嬰安全降低孕產(chǎn)婦病死率需要全社會(huì)的高度重視和關(guān)注，相關(guān)部門應(yīng)解決流動(dòng)人口、計(jì)劃外生育問(wèn)題，建立貧困孕產(chǎn)婦救助組織，籌集經(jīng)費(fèi)，設(shè)立高危貧困孕產(chǎn)婦專項(xiàng)搶救基金，使經(jīng)濟(jì)困難的孕產(chǎn)婦能夠住院分娩。

[1] 全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組.全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(11)：645.

[2] 田宏,石晶,王德智,等.遼寧省11年間產(chǎn)科出血孕產(chǎn)婦死亡原因分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(8)：501.

[3] 李家福,楊玉英,劉培淑.產(chǎn)后出血131例分析[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1998,4(1)：19.

[4] 王德智.羊水栓塞的急救[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1990,6(2)：64.

[5] 楊麗杰,張振武,付雪梅.產(chǎn)后出血致產(chǎn)婦死亡38例分析[J].中國(guó)婦幼保健,2005,12(6)：1441.