王秋媛 張元銘

海南省儋州市婦幼保健院（571700）

圍生兒病死率是國際通用的衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。據(jù)WHO1998年報道，不少國家（特別歐洲）圍生兒病死率都已降至5‰[1]，我國圍生兒的平均病死率為26.65‰，且城鄉(xiāng)醫(yī)療差距大，圍生兒保健工作發(fā)展得很不平衡。降低圍生兒病死率是母嬰保健的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但早產(chǎn)是圍生兒的死亡的重要原因之一。本文276例圍生兒死亡病例資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與圍生兒死亡之間的關(guān)系，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)探討降低圍生兒死亡的預(yù)防措施。

表1 死亡圍生兒的胎齡分布

表2 死亡圍生兒的體質(zhì)量分布

1 資料與方法

1.1 一般資料來源

1998年11月至2006年12月，海南省儋州市婦幼保健院分娩總數(shù)為9018例，圍生期死亡病例276例，其中早產(chǎn)兒死亡146例。

1.2 圍生兒死亡原因的診斷方法

主要根據(jù)綜合分析臨床癥狀、體征、B超檢查、CT檢查、實驗室檢查及尸檢結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)資料對比用χ2檢驗，P＜0.01界定為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍生兒病死率

海南省儋州市婦幼保健院近8年圍生兒病死率為30.6‰（276/9018）。276例死亡圍生兒中死胎153例（55.4%）；死產(chǎn)29例（10.5%）；新生兒死亡94例（36.0%）。宮內(nèi)死亡（死胎、死產(chǎn)）和出生后死亡之比為1.63∶1。

2.2 胎齡分布

276例死亡圍生兒中，早產(chǎn)兒146例（52.9%），其病死率21.7‰，與足月兒病死率13.7‰對比有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

2.3 體質(zhì)量分布

死亡圍生兒中，低體質(zhì)量兒占60.1%，其病死率203.6‰，與體質(zhì)量≥2500g者13.4‰比較有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

2.4 早產(chǎn)的危險因素

目前對早產(chǎn)啟動原因尚不清楚，但根據(jù)有關(guān)資料[2]流行病學(xué)調(diào)查儋州市婦幼保健院146例死亡早產(chǎn)兒母親，其早產(chǎn)的危險因素。無產(chǎn)前保健29例，但其中有53例無妊娠合并癥及68例無異常個人史。其早產(chǎn)的危險因素并不是每個病例只具有一種因素，而多數(shù)是每個病例具有多種因素。

2.5 早產(chǎn)兒主要死因分析

胎、嬰兒因素以胎兒畸形、早產(chǎn)、臍帶因素、新生兒窒息為主；孕產(chǎn)婦因素以妊娠高血壓病、胎盤因素為主；兩者皆有是羊水量異常并胎兒因素為主。肺部疾患（17.8%），畸形（10.3%），感染性疾?。?.9%），新生兒出血性疾?。?.1%）以及不明原因（6.8%）。

3 討 論

根據(jù)文獻(xiàn)報道1988年對18城市年平均分娩數(shù)3000例以上的19所醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)發(fā)生率為4%～5%，早產(chǎn)兒7d內(nèi)病死率占圍生兒病死率的40%～62%。存活兒當(dāng)中約有1/4遺留有神經(jīng)及智力障礙方面的后遺癥。本文分析8年來早產(chǎn)兒死亡占圍生兒病死率的55.4%，其病死率與足月兒相比有顯著性差異，因此防止早產(chǎn)是降低圍生兒病死率，提高人口素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)之一。對早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)需要耗費大量人力、物力，并且早產(chǎn)可能對患兒成長發(fā)育造成不良影響，再者由于早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制尚不明了，某些治療效果不夠理想，著力于預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生則顯得十分重要。在預(yù)防上必須從兩個方面著手，首先對早產(chǎn)發(fā)動的預(yù)防，再者阻斷已發(fā)動的早產(chǎn)。

重視早產(chǎn)的預(yù)防措施，根據(jù)法國的經(jīng)驗，早產(chǎn)的預(yù)防首先應(yīng)立足于孕婦全體人群，并對高危孕婦加強(qiáng)管理。前者為初級預(yù)防，后者為二級預(yù)防[3]。

從圍生兒病死率增高的因素來看，早產(chǎn)、畸形、臍帶因素、孕產(chǎn)婦因素以妊娠高血壓病、胎盤早剝是重要的因素。上述因素是預(yù)防重點。

3.1 早產(chǎn)

276例死亡圍生兒中，早產(chǎn)兒146例（52.9%），其病死率21.7‰，因此要降低圍生兒的病死率，首先要防治早產(chǎn)。由146例死亡病例中分析早產(chǎn)的原因，以多胎妊娠位居第一，為40例，妊娠高血壓綜合征，重度貧血及外傷引起的胎盤早剝35例，胎膜早破32例，前置胎盤16例，其他因素22例。早產(chǎn)兒的死亡原因主要是肺部疾病，顱內(nèi)出血和硬腫癥。醫(yī)學(xué)報告指出，孕37周以前分娩的未成熟新生兒，其最嚴(yán)重的后果為并發(fā)呼吸窘迫綜合征。新生兒由于肺未發(fā)育成熟，肺泡組織不健全、表面活性物質(zhì)缺乏、呼吸肌發(fā)育差，不能進(jìn)行有效的氣體交換，致使腦部嚴(yán)重缺氧，即使搶救過來也會有智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，因此防治早產(chǎn)應(yīng)從這些常見的發(fā)病原因著手，做好孕期保健。

3.2 畸形

在畸形死亡病例中，死胎8例，死產(chǎn)4例，新生兒死亡3例（10.3%），目前致畸因素復(fù)雜；由于取消了強(qiáng)制婚檢，要降低畸形發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)婚前檢查，來預(yù)防遺傳因素所致的畸形，對于環(huán)境因素造成的畸形，要加強(qiáng)孕前早期宣傳，遠(yuǎn)離輻射源及貓狗等動物，再醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，妊娠期應(yīng)避免不良環(huán)境因素及疾病的影響，在懷孕早期開展遺傳咨詢，孕婦保健避免畸形的發(fā)生，還可通過羊水或絨毛檢查、B超及胎兒鏡等手段預(yù)防畸形兒產(chǎn)生。早期診斷及宮內(nèi)治療可減少畸形兒產(chǎn)生。

3.3 臍帶因素

在死亡病例中因臍帶因素致死，臍帶繞頸是主要原因。臍帶繞頸可導(dǎo)致臍血管受壓，血液循環(huán)受阻或胎兒頸靜脈受壓，致使胎兒腦細(xì)胞缺血缺氧，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死胎，死產(chǎn)或新生兒窒息。臍帶繞頸還會導(dǎo)致相對性臍帶過短，造成胎先露遲遲不降或下降時使臍帶拉緊變細(xì)而致胎兒宮內(nèi)窘迫。雖然不能防止臍帶繞頸的發(fā)生，但是可通過孕期的自我監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒臍血流圖和彩色B超來預(yù)測和診斷，并予以及時治療，是降低圍生兒病死率的重要手段。

妊娠高血壓綜合征是最常見的并發(fā)癥，也是引起圍生兒的死亡主要原因，需要加強(qiáng)孕期保健及孕期監(jiān)測及早治療，另外現(xiàn)在流動人口居多，很大一部分沒有做定期的產(chǎn)前檢查，對這類孕婦怎樣進(jìn)行監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常，仍需進(jìn)一步探討和解決的問題。

[1]張煜,奚德升,丁友鳳.上海市蒲東新區(qū)308例圍產(chǎn)兒死亡分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜,2004,5(1)：38-40.

[2]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]吳連方.預(yù)防早產(chǎn),改善圍產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期質(zhì)量[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(5)：321-323.