李松林 馬光義 段曉峰 康豪杰

1 河南省許昌康緣手外科醫(yī)院（461000）

2 河南省漯河市中醫(yī)院（462000）

3 河南省許昌市襄城縣中醫(yī)院（461000）

近關(guān)節(jié)部位骨折，特別是接近關(guān)節(jié)的開放性、粉碎性骨折一直是創(chuàng)傷骨科的處理難點(diǎn)[1]，使用外固定架固定是解決這些問題的方法之一。而成品外固定架在關(guān)節(jié)內(nèi)固定和小兒骨骺部的固定應(yīng)用往往受到一定限制。1999年8月，我們依據(jù)PMMA自凝的特性研制出該固定方法。至2009年4月共用此法臨床治療102例。效果良好，介紹如下：

1 應(yīng)用成式

1.1 術(shù)前預(yù)案

詳細(xì)讀片并了解患肢情況，分析骨折移位及其剪力發(fā)生機(jī)制，選擇正確的插針方向和位置，此舉對(duì)術(shù)后能否痊愈起到關(guān)鍵作用。器材準(zhǔn)備：①克氏針或斯氏針，其大小視骨直徑而定，一般情況下掌指骨1.2～1.8mm的鋼針，跗跖骨2.5～3.2mm的鋼針，肱橈尺骨2.5～3.5mm的鋼針，關(guān)節(jié)部位可視情況而定，以能對(duì)抗活動(dòng)剪力為準(zhǔn)。②足量的PMMA液和粉。③小刀柄（調(diào)和粉液用）和量杯。

1.2 復(fù)位過程

首先是閉合復(fù)位，可以用各種方法整復(fù)且能達(dá)到功能對(duì)位，其要求維持對(duì)位時(shí)間應(yīng)超過本外固定架形成的時(shí)間，對(duì)于手部和足部的大部分骨折適用。再者是切開復(fù)位，由于有時(shí)切開復(fù)位比閉合復(fù)位更容易且顯示了微創(chuàng)原則[2]。

1.3 插針

插針應(yīng)遵從避免壓迫神經(jīng)血管、不穿過肌腱的原則；固定針應(yīng)平行插針與扇型插針[3]相結(jié)合，忌同一針組固定針平行； 組內(nèi)針距要大于本骨折段的30%；組間距過大不利于穩(wěn)定，針到骨折線距離不大于1～3cm為準(zhǔn)[3]；最好穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)；此為單邊者應(yīng)在張力側(cè)固定。

圖1 男 25y尺骨遠(yuǎn)段骨折自凝外固定架治療X光片，a術(shù)前，b術(shù)后3d，c 術(shù)后6周再次摔倒造成固定針彎曲，骨折無移位，已臨床愈合。

圖2 男19y 距骨粉碎性骨折跟距關(guān)節(jié)脫位自凝外固定架治療，a術(shù)前，b術(shù)后，c去除自凝外固定

1.4 自凝外固定架的成形

以尺測(cè)量插好的遠(yuǎn)近鋼針的距離為本外固定架的長度（cm），以長×3（寬度cm）×1（厚度cm）為體積(ml)的PMMA粉再加適當(dāng)體積的液（一般為粉∶液＝2∶1）?；旌虾蟛粩鄶嚢钃胶头垡?，在成團(tuán)期內(nèi)按鋼針分布走向黏附于其上，距離患肢皮膚＞1cm為宜（以免腫脹后壓迫皮膚），待凝固后去除維持對(duì)位的外力或工具，活動(dòng)患肢見其穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束。若穩(wěn)定不夠，可補(bǔ)充插針于利于抗剪力的部位，再用PMMA粘接之可使穩(wěn)定。

2 臨床資料

2.1 一般資料

自1999年8月至2009年4月本組病歷102例。男80例，女22例；年齡最小7歲，最大70歲；距骨骨折4例，掌骨骨折13例，指骨骨折10例，尺骨骨折17例，橈骨骨折18例，尺橈骨雙折13例，脛骨平臺(tái)骨折12例，跖骨骨折15例。

2.2 臨床結(jié)果

術(shù)后隨 訪4～40個(gè)月，30例術(shù)后6周，60例術(shù)后8周，12例在11～24周間達(dá)到臨床愈合或去除外固定。94例去除外固定后4周鄰近關(guān)節(jié)功能基本達(dá)到健側(cè)水平。8例愈后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比健側(cè)少10%不影響原工作。針孔感染3例，加強(qiáng)換藥或用抗菌藥物后愈，未留功能障礙；1例掌骨頭骨折患者自行拔除固定未造成再移位；1例尺骨骨折患者術(shù)后6周再次摔倒造成固定針折彎而骨折無移位和一例跖骨骨折患者術(shù)后2周再次摔倒，骨折仍對(duì)位良好未作處理，8周后達(dá)到臨床愈合去除固定； 4例距骨骨折全部部愈合無發(fā)生距骨體缺血性壞死，1例2年后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。5例可疑鋼針?biāo)蓜?dòng)，輔助石膏外固定后而愈。無一例發(fā)生骨髓炎及全身感染。無一例發(fā)生固定架及鋼針斷裂（圖1～圖5）。

3 討 論

圖3 男9y第一掌骨骨骺骨折滑脫自凝外固定架治療，鋼針可不經(jīng)過骨骺板以免骺軟骨損傷，a術(shù)前，b術(shù)后。

圖4 男51y第一掌骨骨折自凝外固定架治療，a術(shù)前，b術(shù)

圖5 男 11y 尺橈骨雙折的自凝外固定架治療（注意：橈骨上的為Ⅱ型骨水泥X線片可顯影），a術(shù)前，b術(shù)后，c 10周后骨性愈合。

3.1 固定原理

PMMA凝固后足夠剛度以及對(duì)鋼針良好的嵌合性能使形成的空間結(jié)構(gòu)能維持骨折對(duì)位，在凝固期間鋼針的位置方向不變，成形后由鋼針限制骨折線遠(yuǎn)近端的移位，故命名為自凝外固定架。

3.2 取材方便、價(jià)廉

PMMA即骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），市售的有骨水泥、自凝造牙粉劑、儀齒基托樹脂等價(jià)廉易得。消耗材料費(fèi)不及達(dá)到同樣固定效果的成品外固定架的1/3。

3.3 適應(yīng)性強(qiáng)

真對(duì)關(guān)節(jié)部、骨骺及短小骨骨折的形式多變和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，現(xiàn)有成品外固定器往往不能滿足其適應(yīng)性。而PMMA凝固前的隨意塑形適應(yīng)了幾乎所有穿針位置的選擇，在骨質(zhì)允許的情況下，只要達(dá)到解剖復(fù)位，固定符合生物力學(xué)原理，支持患者早期功能鍛煉，不必拘泥于采用何種插針方式[4]。在常溫下發(fā)生自由基聚合反應(yīng)的時(shí)間可長達(dá)5min，此期間術(shù)者有足夠時(shí)間塑形成預(yù)期的力學(xué)外觀。其分割和再連接使該固定所具有的剛度不變，滿足了使骨折遠(yuǎn)、近端與外固定構(gòu)成幾何不變體系[5]和骨折早期堅(jiān)強(qiáng)固定和中后期彈性固定的要求[3]，而PMMA具有質(zhì)輕、堅(jiān)固、耐腐蝕、能透X線（Ⅱ型骨水泥除外），更有利于圍手術(shù)期管理。本固定的強(qiáng)度為骨皮質(zhì)的1/2[6]。本組外固定中沒有發(fā)生外固定架及鋼針斷裂者，證明了該固定架有足夠的剛度對(duì)抗骨折移位。其骨折能早期愈合可能是由于自凝外固定系中和位固定[6]，可在骨折修復(fù)區(qū)獲得最佳循環(huán)張力刺激[7]有關(guān)。

3.4 缺點(diǎn)

與成品外固定架相比，存在外形不夠美觀。

總之，自凝外固定架能代替和彌補(bǔ)傳統(tǒng)成品外固定架的部分不足之處，是一種更簡廉可靠的外固定架，值得推廣。

[1]姜保國,張殿英,傅中國等.外固定架在肢體骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(8)：1-3.

[2]Wu JJ,Shyr HS,Chao EY,et al.Comparison of osteotomy healing under external fixation devices with different stiffness characteristics[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(8)：1258-1264.

[3]劉國平.實(shí)用骨科外固定學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,1999：306-310.

[4]姜保國.肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2008,1(2)：148.

[5]黃克勤.實(shí)用外固定治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2006：64.

[6]葛寶豐,盧世璧.手術(shù)學(xué)全集(矯形外科卷)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1996：279- 295.

[7]王秋根,張秋林.現(xiàn)代外固定支架治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.