范鴻雁

典型遺傳性大腸腺瘤病臨床分析(附一家系報(bào)告)

范鴻雁

目的:探討遺傳性大腸腺瘤病家族患者的遺傳性、臨床特征及手術(shù)方法。方法:調(diào)查先證者及其家族的發(fā)病情況及遺傳方式,對(duì)其臨床表現(xiàn)、鏡下特征及治療等方面進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果:患者均有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、糞中帶血、膿血便等癥狀。纖維結(jié)腸鏡檢查直腸、結(jié)腸均布滿大小不等息肉。有家族聚集性,全家三代4人發(fā)病,符合常染色體顯性遺傳?；颊甙l(fā)病后需經(jīng)手術(shù)治療。結(jié)論:該家系的臨床、鏡檢及遺傳學(xué)特征符合家族性大腸腺瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病后首選手術(shù)治療。

大腸腺瘤病;遺傳;家族聚集性

遺傳性家族性腺瘤病(FAP)是一種常染色體顯性遺傳性疾病[1],臨床上比較少見(jiàn)。本病因其遺傳性,漸增性,簇生性有別于大腸多發(fā)性腺瘤[2]。若不及早防治,30歲左右將陸續(xù)發(fā)生癌變。2008年我院收治1例典型的FAP患者,追問(wèn)家族史有4人患同一疾病,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

先證者:王某,男,33歲,漢族,山西朔州市列家窯村農(nóng)民。間斷糞中帶血10余年,膿血便加重3月,于2008年2月來(lái)我院就診。就診時(shí)體格檢查:BP 124 mm Hg/80 mm Hg,T37.2℃,P79次/min,R 20次/min。明顯消瘦,呈營(yíng)養(yǎng)不良面容,腹部軟,無(wú)壓痛,肝脾未觸及腫大,腸鳴音正常。血常規(guī):RBC 3.0×1012/L,Hb 94 g/L。肛診:觸及直腸內(nèi)多發(fā)腺瘤小結(jié)。纖維結(jié)腸鏡檢查:直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸布滿大小不等息肉,表面糜爛、出血,經(jīng)活檢診斷為大腸腺瘤病,直腸區(qū)部分腺瘤癌變?；颊哂?008年2月18日行全結(jié)腸切除、小腸肛管吻合術(shù)(Parks)術(shù),術(shù)后病理報(bào)告同上。

追查家族,其家族病史如下:其兄,2002年因腹瀉、膿血便來(lái)我院就診,血常規(guī):3.5×1012/L,Hb 97 g/L。纖維結(jié)腸鏡檢查:直腸至橫結(jié)腸密布大小不等息肉,部分呈暗紅色,表面糜爛出血,經(jīng)活檢診斷為大腸腺瘤病,部分癌變。2002年4月行全結(jié)腸切除,小腸肛管吻合術(shù),至今健在。

其外祖父、母親均患同一疾病,已不治身亡。先證者親屬患病家系見(jiàn)圖1。

圖1 患者家系圖(↗指先證者)

2 討論

2.1 與大腸癌遺傳相關(guān)的疾病有遺傳性家族性腺瘤病(FAP)和遺傳性非腺瘤性癌家族(Lynch)[3]。FAP臨床較少見(jiàn),據(jù)丹麥報(bào)告,年發(fā)病率為1.3/106或每104個(gè)新生兒中發(fā)生1例;其他西方國(guó)家報(bào)告,約每8 000～22 000個(gè)新生兒中發(fā)生1例[4]。FAP為常染色體顯性遺傳性疾病,按其家族史的有無(wú)分為家族性和非家族性(散發(fā)性),兩型均有遺傳性。必須強(qiáng)調(diào),遺傳性只是具有遺傳潛能,不等于絕對(duì)遺傳。本例患者兄弟3人,其中2人發(fā)病,遺傳率為66%,未來(lái)該家族的遺傳狀況必須倍加重視。

2.2 FAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)大腸腺瘤多于100顆。(2)對(duì)具有遺傳傾向的病人,大腸腺瘤多于20顆。上述病例中兄弟二人均符合。

2.3 據(jù)報(bào)導(dǎo),當(dāng)患兒10歲左右時(shí),FAP在大腸內(nèi)開(kāi)始生長(zhǎng),一般由遠(yuǎn)側(cè)(直腸和遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸)到近側(cè)逐漸增多[3]。如追問(wèn)病史,此時(shí)已可見(jiàn)糞中帶血。到20歲時(shí),腺瘤便可布滿整個(gè)大腸,此后可能有10年左右靜止期,如不進(jìn)行治療,到30歲左右,將100%發(fā)生惡變。本例患該病兄弟兩人發(fā)病年齡均在30歲左右,且均有部分腺瘤惡變。所以為避免FAP轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c癌,有人提出在其后代中盡早追蹤的觀點(diǎn),一般認(rèn)為18歲以后便可耐受手術(shù),此時(shí)FAP尚未發(fā)生癌變,因此是最佳手術(shù)時(shí)期。

2.4 全大腸切除是FAP基本治療方法,但其經(jīng)歷了較長(zhǎng)演變過(guò)程。

2.4.1 結(jié)、直腸全切除,腹部永久性回腸造瘺:1913年Braun在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中最先采用此種手術(shù)。這一術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是腺瘤切除徹底,但小腸稀薄的糞便刺激皮膚,給病人造成很大的痛苦,同時(shí)也不易管理。

2.4.2 結(jié)腸全切,小腸直腸吻合術(shù):為避免小腸造瘺的缺點(diǎn),有人為不伴有直腸癌的FAP患者設(shè)計(jì)了結(jié)腸全切,小腸直腸吻合術(shù);術(shù)后定期復(fù)查,發(fā)現(xiàn)直腸腺瘤及時(shí)切除。1970年Moertd報(bào)告,觀察此術(shù)5年、10年、15年、20年、23年后隨訪結(jié)果,直腸腺瘤癌變率分別為5%、13%、25%、42%和 59%,故Moertd認(rèn)為,保留直腸是不適宜的。

2.4.3 結(jié)直腸全切,小腸肛管吻合術(shù):為避免直腸腺瘤的復(fù)發(fā),有人設(shè)計(jì)了結(jié)直腸全切,小腸肛管吻合術(shù)。這類手術(shù)大致有兩種:(1)直腸粘膜剝除、經(jīng)肌鞘回腸肛管吻合術(shù),該術(shù)由Ravitch于1950年首先使用。本術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保存了完整的括約肌功能,但小腸的直腸化過(guò)程較長(zhǎng),控便功能一時(shí)難以恢復(fù)。(2)小腸貯袋肛管吻合術(shù),該術(shù)是目前治療FAP的最佳術(shù)式。當(dāng)直腸區(qū)腺瘤惡變時(shí),肛門有時(shí)不能保存,這時(shí)回腸造瘺在所難免,小腸貯袋也可在回腸造瘺中使用。

[1] 林庚金主編.消化病新概念[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:127.

[2] 蔡新華,李艷萍主編.消化系統(tǒng)病學(xué)詞典.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007:88.

[3] 范楨,吳永嘉.大腸癌基礎(chǔ)與臨床.太原:山西人民出版社,2001:71.

[4] 張延齡綜述.結(jié)直腸腺瘤性息肉.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè),1991,18(4):221.

[5] 于永鐸主編.肛腸疾病臨床診治彩色圖譜.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:143～145.

R735.3

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1006-(2010)05-352-02

山西省腫瘤醫(yī)院(030013)

2010-07-27;

2010-08-17)