黃芙蓉 林菊清

極低出生體重兒顱內(nèi)出血高危因素的分析

黃芙蓉1林菊清2

目的:探討圍產(chǎn)期各種因素與極低出生體重兒顱內(nèi)出血發(fā)病的關(guān)系。方法:選擇住院期間確診的34例顱內(nèi)出血極低出生體重兒為研究組,同時(shí)隨機(jī)抽取同期住院的26例無(wú)顱內(nèi)出血的極低出生體重兒作對(duì)照組。對(duì)其有無(wú)胎膜早破、多胎、孕周、出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、生后有無(wú)體溫不升等因素進(jìn)行分析。結(jié)果:孕周、1 min Apgar評(píng)分≤7分、宮內(nèi)窘迫、低體重、使用機(jī)械通氣和低體溫是極低出生體重兒發(fā)生顱內(nèi)出血的高危因素。結(jié)論:對(duì)臨床低體重、低胎齡、有宮內(nèi)窘迫及1 min Apgar評(píng)分≤7分的早產(chǎn)兒應(yīng)提高對(duì)其發(fā)生顱內(nèi)出血可能的預(yù)見(jiàn)性,盡早采取預(yù)防措施。

顱內(nèi)出血;極低出生體重兒;高危因素

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW I)即出生體重在1 000 g～1 499 g的新生兒,常為早產(chǎn)兒。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒急救技術(shù)的發(fā)展,VLBW I的存活率逐年提高,由于VLBW I的解剖生理特點(diǎn),各器官發(fā)育不成熟,易發(fā)生各種并發(fā)癥,病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高。其中顱內(nèi)出血是VLBW I最常見(jiàn)的并發(fā)癥,是造成存活早產(chǎn)兒智力及運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因之一。本文對(duì)34例VLBW I發(fā)生顱內(nèi)出血的相關(guān)因素進(jìn)行分析,以期對(duì)預(yù)防顱內(nèi)出血提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2008年08月在我院NICU住院的V LBW I患兒,根據(jù)臨床癥狀和體征,選經(jīng)頭顱B超或CT確診為顱內(nèi)出血者34例為研究組,其中男性20例,女性14例,出生體重(BW)平均為(1 222±197)g,胎齡平均為(30±1.4)周;選擇同期住院的經(jīng)頭顱B超或 CT證實(shí)無(wú)顱內(nèi)出血的VLBW I患兒26例為對(duì)照組,其中男性18例,女性8例,出生體重(BW)平均為(1354±126)g,胎齡平均為(31±2.6)周。

1.2 研究方法

對(duì)兩組患兒均進(jìn)行同樣的臨床干預(yù)措施:患兒入院后立即給予保溫、控制好適宜的環(huán)境濕度、監(jiān)測(cè)生命體征、管理好呼吸道、防治感染、進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持、觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化、防治顱內(nèi)出血等。同時(shí)記錄孕母情況、患兒出生前、出生后情況及生后檢查治療措施等相關(guān)因素,并對(duì)以下因素進(jìn)行分析:出生前孕母的情況、出生時(shí)的胎齡體重、有無(wú)窒息、生后有無(wú)體溫不升、是否使用機(jī)械通氣、有無(wú)使用肺表面活性物質(zhì)和生后并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 出生前孕母的情況

本組資料中對(duì)產(chǎn)前因素分析發(fā)現(xiàn),研究組妊高征的發(fā)病率高達(dá)50%,與對(duì)照組比較有顯著性意義(P＜0.001);另外多胎妊娠出現(xiàn)顱內(nèi)出血的發(fā)生率也相對(duì)更高。見(jiàn)表1。

2.2 VLBW I兒出生時(shí)情況

出生時(shí)情況包括出生體重,孕周以及出生時(shí)有無(wú)窒息(1m in Apgar評(píng)分≤7分)等,在對(duì)發(fā)生顱內(nèi)出血與出生時(shí)因素的關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),研究組的窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.001)。出生體重和孕周兩組間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但研究組的出生體重和孕周較對(duì)照組有明顯降低趨勢(shì),見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒孕母情況比較 例(%)

表2 兩組患兒出生時(shí)情況比較

2.3 生后因素的影響

本資料組在對(duì)顱內(nèi)出血與出生后因素的關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),研究組使用機(jī)械通氣的情況與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P＜0.05);研究組體溫不升的發(fā)生率與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.001);兩組間使用肺表面活性物質(zhì)的情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組患兒出生后情況比較 例(%)

2.4 顱內(nèi)出血相關(guān)因素的分析

將母親孕期高危因素如妊高征、多胞胎、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫;出生時(shí)患兒的孕周、出生體重、1 min Apgar評(píng)分;生后有無(wú)呼吸暫停、體溫不升、是否使用機(jī)械通氣治療、是否使用肺表面活性物質(zhì)等情況進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析Chi-square檢驗(yàn),Chisquareχ2=20.12,P=0.009,logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)出血有關(guān)的危險(xiǎn)因素依次為孕周、1 min Apgar評(píng)分≤7分、宮內(nèi)窘迫、低體重、使用機(jī)械通氣和入院時(shí)發(fā)生體溫不升。

3 討論

極低出生體重兒(尤其是32周以下的早產(chǎn)兒)由于在腦室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層都留存有胚胎生發(fā)基質(zhì),毛細(xì)血管豐富,對(duì)缺氧,高碳酸血癥,酸中毒極為敏感,在血流不穩(wěn)定的情況下極易發(fā)生顱內(nèi)出血,胎齡越小,發(fā)生率越高[1]。近年來(lái)隨著NICU的發(fā)展和保護(hù)性通氣策略的使用VLBW I顱內(nèi)出血的發(fā)生率已由上世紀(jì) 70年代40%～50%降低至90年代的20%以下[2]。本組資料36例顱內(nèi)出血患兒中有7例死亡,病死率為19.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致,盡管采用了一系列的干預(yù)措施,仍不能明顯降低死亡率。因此,探討危險(xiǎn)因素與極低出生體重兒顱內(nèi)出血的關(guān)系,能夠?yàn)轭A(yù)防和減少顱內(nèi)出血的發(fā)生,提高生活水平質(zhì)量,保護(hù)嬰兒健康提供依據(jù)。

胎兒神經(jīng)組織發(fā)育形成是在懷孕24周以后形成的,懷孕24周～32周室管膜下胚胎生發(fā)組織細(xì)胞分裂活躍,以后逐步退化發(fā)展成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,構(gòu)成生后腦白質(zhì)的基礎(chǔ)。在這個(gè)時(shí)期發(fā)生創(chuàng)傷、缺氧、缺血等因素極易發(fā)生血管破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血,這與本資料發(fā)現(xiàn)孕周為第一高危因素就不難理解。同時(shí)出生體重越低的早產(chǎn)兒其神經(jīng)系統(tǒng)越發(fā)育不完善,缺乏支持血管的結(jié)締組織,易為血液動(dòng)力學(xué)的突然改變所損傷,同時(shí)缺氧缺血及酸中毒等因素?fù)p傷毛細(xì)血管壁,也使得其顱內(nèi)出血發(fā)生率越高。

胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息缺氧等因素均可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后缺氧,從而引起低氧血癥和高碳酸血癥,可造成壓力被動(dòng)性腦血流,加至VBLW I本身腦血管自主調(diào)節(jié)功能差,當(dāng)血壓急劇波動(dòng)時(shí),顱內(nèi)血管極易破裂可使腦組織水腫,腦血管通透性增高,引起滲血或點(diǎn)狀出血;另外,低氧高碳酸血癥還可引起血管痙攣,繼之以最大限度擴(kuò)張,微血管受損,血管內(nèi)壓增加而引發(fā)顱內(nèi)出血[3]。從表2中發(fā)現(xiàn)研究組窒息發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,兩者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)一步說(shuō)明 1 min Apgar評(píng)分≤7分、宮內(nèi)窘迫為VLBW I兒顱內(nèi)出血的高危因素。

有研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血與周身血壓增高有關(guān),血壓增高可使腦血流增加,V LBW I腦血流缺乏或只有有限的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力,很容易將周身血壓波動(dòng)直接傳導(dǎo)至腦灌注壓,引起顱內(nèi)出血[4]。臨床上很多情況可使VLBW I血壓波動(dòng),如哭叫、喂養(yǎng)等;某些處置如插管、吸痰等均可發(fā)現(xiàn)血壓升高。從表3中發(fā)現(xiàn)生后使用機(jī)械通氣治療可明顯增加顱內(nèi)出血,且隨著上機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng),其顱內(nèi)出血的發(fā)生率也明顯增加,這可能與應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療時(shí),由于正壓通氣使上腔靜脈的回心血量減少,使腦血流量增加和靜脈壓力增高,以及胸腔正壓經(jīng)枕骨大孔直接傳導(dǎo)至顱內(nèi),均可至顱內(nèi)壓力增高,增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性;尤其在呼吸機(jī)壓力不穩(wěn)定產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗時(shí),腦血流波動(dòng)更大。國(guó)外報(bào)道合并 RDS應(yīng)用機(jī)械通氣治療的VLBW I嬰兒顱內(nèi)出血也明顯增加[4]。因此我們建議對(duì)VLBW I嬰兒合并RDS或其他肺部疾病,生后出現(xiàn)呼吸衰竭,需用機(jī)械通氣治療者,應(yīng)盡早使用外源性肺表面物質(zhì),延遲開(kāi)始上機(jī)時(shí)間以及縮短持續(xù)用機(jī)時(shí)間,再配合保護(hù)性策略,進(jìn)一步降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

VLBW I體表面積相對(duì)較大和皮下脂肪薄很易蒸發(fā)失熱,而體內(nèi)熱儲(chǔ)備又少,體溫調(diào)節(jié)發(fā)育又不完善,因此,生后對(duì)環(huán)境溫度要求較高,若不注意保溫極易出現(xiàn)體溫不升。低體溫可引起寒冷損傷,導(dǎo)致代謝性酸中毒、低血糖、微循環(huán)障礙、凝血機(jī)制紊亂、皮下組織硬腫等病理生理改變,嚴(yán)重者發(fā)生肺出血和顱內(nèi)出血。由于低體溫可減少心輸出量和減慢腦、腎血流速度,導(dǎo)致機(jī)體重要臟器產(chǎn)生相對(duì)的缺血[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)研究組體溫不升發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,兩者有明顯差異,說(shuō)明保暖對(duì)預(yù)防VLBW I發(fā)生顱內(nèi)出血具有非常重要的意義。因此,在新生兒分娩及轉(zhuǎn)運(yùn)途中要注意防止低體溫的發(fā)生。

預(yù)防VLBW I兒顱內(nèi)出血對(duì)于降低新生兒死亡率,提高人口素質(zhì)非常重要。孕婦應(yīng)定期產(chǎn)前檢查,預(yù)防產(chǎn)前高危因素,防止早產(chǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內(nèi)窘迫等因素,減少新生兒窒息的發(fā)生及程度,對(duì)胎齡小、體重低并且有宮內(nèi)窘迫及出生時(shí)有缺氧史的早產(chǎn)兒應(yīng)給予足夠重視,早期預(yù)防并采取干預(yù)措施,這是提高V LBW I生存質(zhì)量降低其顱內(nèi)出血的根本措施。

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1006-(2010)05-355-04

1湖南省人民醫(yī)院(410008) 2長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)

2010-08-02;

2010-08-11)