葉燕卿 許愛(ài)娟 陳靜芳 談麗麗

對(duì)于慢性腎功能衰竭患者，穩(wěn)定、可靠、安全的血管通路是維持血液透析治療中最基本的保證。而往往由于患者肢體血管條件差、不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流、病情重合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患、預(yù)期生命有限等，常選擇長(zhǎng)期的導(dǎo)管作為血管通路。半永久性導(dǎo)管是帶Cuff的中心靜脈插管導(dǎo)管，由硅膠材料制成，采用 Seldinger技術(shù)入靜脈，做皮下隧道并將Cuff埋入皮下導(dǎo)管出口處。臨床上留置導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染，包括管周皮膚感染和導(dǎo)管感染［1］。它的發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)［2］。為降低其發(fā)生率，應(yīng)護(hù)理干預(yù)在先。戴明環(huán)理論是由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家提出，我科將其運(yùn)用在導(dǎo)管管理實(shí)踐中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2003年7月至2010年6月，中心靜脈雙腔導(dǎo)管建立血管通路的血液透析患者30例，男14例，女16例，年齡在25～83周歲，平均56.86歲。使用Quintonpermcath、ARROW和BATTER品牌的雙腔半永久導(dǎo)管。置管部位：右頸內(nèi)靜脈29例，左股靜脈1例，其中1例為腹膜透析導(dǎo)管感染轉(zhuǎn)半永久導(dǎo)管血透，有10例原發(fā)病為糖尿病腎病。

1.2 方法 隨機(jī)分設(shè)兩個(gè)治療區(qū)域，治療操作環(huán)境無(wú)差異，參與護(hù)理皆為固定的高年資護(hù)師。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和操作流程，每次下機(jī)都更換新的無(wú)菌肝素帽，并使用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管，無(wú)菌紗布或美敷貼外固定導(dǎo)管出口處。B組區(qū)域15人，進(jìn)行血液透析時(shí)常規(guī)導(dǎo)管宣教及護(hù)理。A組區(qū)域也是15人，進(jìn)行血液透析時(shí)常規(guī)導(dǎo)管宣教及護(hù)理同時(shí)，運(yùn)用戴明環(huán)管理模式系統(tǒng)組成質(zhì)控小組，專人檢查，及時(shí)反饋，制定護(hù)理對(duì)策，層次把關(guān)，保證每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。兩組年齡、透析齡、置管齡比較均無(wú)顯著性差異，均符合護(hù)理倫理的要求，同期觀察時(shí)間為3個(gè)月。其具體運(yùn)用戴明環(huán)的四階段系統(tǒng)管理法如下。

1.2.1 評(píng)估、計(jì)劃(Plan) 評(píng)估可引起導(dǎo)管發(fā)生感染的誘因：①操作環(huán)境和物品是否符合無(wú)菌操作原則;②血液透析工作人員的資質(zhì);③患者及家庭環(huán)境的衛(wèi)生習(xí)慣，以及易發(fā)生感染的高危人群，如老年、肥胖、糖尿病患者以及使用全身免疫抑制劑者;④導(dǎo)管出口有無(wú)感染跡象。針對(duì)誘因分析既往感染因素和現(xiàn)狀，制訂規(guī)范化操作和管理流程，以及預(yù)防導(dǎo)管感染的護(hù)理對(duì)策的動(dòng)態(tài)計(jì)劃。

1.2.2 實(shí)施(Do) 責(zé)任心為支點(diǎn)，按照NKF-K/DOQI指南建議，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作流程。注意事項(xiàng)：①觀察并記錄患者生命體征;②脈沖注入式方法，使管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊;③回血后導(dǎo)管末端消毒并連接肝素帽，并確認(rèn)動(dòng)靜脈導(dǎo)管處夾子呈關(guān)閉狀態(tài);④重視患者和家屬的導(dǎo)管維護(hù)的健康教育，指導(dǎo)正確的自我護(hù)理。

1.2.3 檢查(Check) 質(zhì)控成員負(fù)責(zé)質(zhì)控導(dǎo)管患者的整個(gè)血透流程，定期開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，將導(dǎo)管感染情況制定表格，內(nèi)容包括：姓名、封管法、導(dǎo)管口血漬、汗?jié)n處理、通暢情況、導(dǎo)管口皮膚、自主癥狀、皮膚使用藥物等匯報(bào)分析，再制定進(jìn)行下一輪的計(jì)劃、修訂，以使導(dǎo)管使用更具功能有效性。

1.2.4 處理(Action) 原則是簽定知情同意書(shū)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無(wú)菌操作;藥物要做好藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)用現(xiàn)配，導(dǎo)管內(nèi)用藥量精確，確保安全有效。

1.2.4.1 導(dǎo)管出口感染 可先予局部抗感染治療，加強(qiáng)導(dǎo)管出口處護(hù)理和換藥或口服抗生素，保證出口處膿性分泌物引流通暢，一般炎癥即可消退。

1.2.4.2 皮下隧道感染 使用有效抗生素2周，嚴(yán)重者拔管。

1.2.4.3 菌血癥或全身感染 急診血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查，同時(shí)靜脈使用抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，敏感抗生素封管。

拔管指征［3］：①合理抗生素治療36～48 h患者仍持續(xù)寒戰(zhàn)高熱并有全身癥狀;②足量、足療程全身抗生素治療4周后，菌血癥復(fù)發(fā);③出口處感染累及隧道并伴有嚴(yán)重的膿毒血癥;④伴有低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;⑤多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大靜脈出現(xiàn)膿毒血栓;⑥出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷移性感染合并證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組結(jié)果見(jiàn)表1，采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果 χ2值 =5.0，P＜0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示差異顯著。

表1 兩組的一般結(jié)果

3 討論

3.1 中心靜脈的選擇 留置導(dǎo)管的部位對(duì)護(hù)理的質(zhì)控起著先決條件。右頸內(nèi)靜脈常作為首選的穿刺部位。本次小組患者的留置導(dǎo)管部位較理想和統(tǒng)一。

3.2 重視患者及家屬層面的宣教。

3.2.1 讓其參與管理 了解并發(fā)癥、危害性及自我維護(hù)的重要性;加強(qiáng)無(wú)菌理念，特別是夏季要保持敷料干燥，如敷料潮濕應(yīng)就近就診更換;教會(huì)患者正確淋浴的方法［4，5］。

3.2.2 深靜脈留置導(dǎo)管不宜它用，如：抽血、輸液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。

3.2.3 囑患者不宜劇烈活動(dòng)，以防導(dǎo)管脫落引起大出血;一旦脫落應(yīng)立即壓迫止血，并立即就診。

3.3 晚期導(dǎo)管失功涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，做好多源頭管理。

總的來(lái)說(shuō)，良好的護(hù)理和規(guī)范化操作是導(dǎo)管延長(zhǎng)使用壽命的必要條件，我們應(yīng)防止任何一環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題，避免導(dǎo)管感染失功?？茖W(xué)運(yùn)用戴明環(huán)管理模式進(jìn)行系統(tǒng)管理，管理層認(rèn)真制定規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理操作程序，建立患者中心導(dǎo)管登記本;導(dǎo)管護(hù)理和患者的循環(huán)測(cè)定應(yīng)遵照清晰的程序，并制定有關(guān)特殊操作的步驟及注意事項(xiàng)。護(hù)理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)討論，群策群力獲取并分享成果，期間我們通過(guò)這種循環(huán)而無(wú)終止的質(zhì)控管理，整體業(yè)務(wù)水平得到了提高。當(dāng)然對(duì)于血透間期，居家導(dǎo)管質(zhì)控還需進(jìn)一步探索。

［1］符曉，朱笑萍，吳鴻，袁芳，陳星.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用.中國(guó)血液凈化，2009，8(6)：311.

［2］崔文英.中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范化操作.中國(guó)血液凈化，2009，8(2)：108.

［3］NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata，National Kidney Foundation，New York，Guideline，2006，26：25-28.

［4］溫杏良.血液凈化患者行頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管術(shù)的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2006，7.

［5］鄢建軍.定期尿激酶管內(nèi)溶栓治療對(duì)永久性雙腔透析導(dǎo)管功能的影響.護(hù)理研究，2008，44.