石紅林 王潤

羅庫溴銨(Rocuronium)屬單季銨類肌松藥，與維庫溴銨相同，其 ED90為0.03 mg/kg，按2倍 ED90劑量(0.06 mg/kg)給藥，起效迅速，可在60 s時(shí)達(dá)到滿意的氣管插管肌肉松弛效應(yīng)，還有中度迷走神經(jīng)阻滯作用，致血壓輕度增高，偶爾心率加快，但無組胺釋放作用，是琥鉑膽堿的新型替代藥，可避免琥珀膽堿使用后的肌肉疼痛、惡性高熱(MH)和高鉀血癥等并發(fā)癥。但有人報(bào)道不少使用羅庫溴銨的患者(包括小兒)可出現(xiàn)手、上肢和頭部不自主的體動回避反應(yīng)，即使在硫噴妥鈉或異丙酚誘導(dǎo)下仍然可以出現(xiàn)，有人認(rèn)為回避反應(yīng)與疼痛有關(guān)。據(jù)此，作者對小兒與成人患者，觀察比較羅庫溴銨靜脈注射時(shí)的肢體回避反應(yīng)，以供臨床應(yīng)用的參考。

1 資料與方法

1.1 病例分組 本文選擇80例ASAⅠ～Ⅱ級、需施行全身麻醉手術(shù)的患者，在家屬同意下進(jìn)行觀察。80例的患者年齡為4～40歲，男女兼有，小兒組4～11歲，共40例;成人組18～40歲，共40例。觀察對象中不包含孕婦、精神分裂癥、慢性疼痛，以及服用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥史、藥物中毒等病例。

1.2 方法 全部患者均不用術(shù)前藥，禁食4～6 h，常規(guī)執(zhí)行全身麻醉前準(zhǔn)備工作。持續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、體溫、心電圖、脈搏、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉5 mg/kg靜脈注射，待意識、睫毛反射消失后施行輔助通氣。麻醉維持在小兒組吸入N2O/O2流量2 L/min;成人組吸入N2O/O2流量4L/min;兩組各同時(shí)吸入2Vol%七氟醚。然后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，在10 s內(nèi)注畢，隨即觀察每個(gè)患者的回避反應(yīng)頻率和回避反應(yīng)程度。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)與分析 回避反應(yīng)程度用4-Point scale判斷，見表1。所得數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，或頻率(%)表示，組間比較用t檢驗(yàn);回避反應(yīng)程度比較用chi-square test和fisher's exact test檢驗(yàn)。P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 羅庫溴銨注射臨床表現(xiàn)

表2 兩組患者的基本情況()

表2 兩組患者的基本情況()

注：兩組比較：*P≤0.05

組別 年齡(歲) 性別(男/女，例) 體重(kg)8.5±2.9 22/18 31.5±9.7成人組 30.8±15.9* 20/20 67.6±8.8小兒組*

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表2。小兒組40例患者中有37例出現(xiàn)輕、中、重級回避反應(yīng)(93.3%);成人組40名患者中有13例出現(xiàn)輕、中、重級回避反應(yīng)(33.3%)。小兒患者回避反應(yīng)頻率明顯高于成人患者。

2.2 回避反應(yīng)表現(xiàn)上肢、頭部體動反應(yīng)者，在小兒組有33例(83.3%);成人組有6例(16.3%)。小兒組與成人組患者的回避反應(yīng)頻率與回避程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組回避反應(yīng)頻率與程度的比較(例，%)

3 討論

3.1 羅庫溴銨是氨基醇類(aminosteroid)肌松藥，起效迅速，靜脈注射后短時(shí)間內(nèi)即可提供良好的氣管插管條件［1］。但在硫噴妥鈉誘導(dǎo)后注射羅庫溴銨，患者上肢和頭部可出現(xiàn)肢體回避反應(yīng)，給工作帶來不便，例如影響注藥速度、導(dǎo)致輸注針滑離靜脈腔，以及干擾監(jiān)護(hù)儀正常監(jiān)測等。Shevchenko等［2］認(rèn)為全身麻醉誘導(dǎo)后注射羅庫溴銨時(shí)的回避反應(yīng)與疼痛有關(guān)，觀察到84%的病例可出現(xiàn)注射側(cè)肢體的不自主活動。kim等［3］認(rèn)為在15歲以下小兒患者100%可出現(xiàn)回避反應(yīng)。Borgeat等［4］報(bào)道成人注射羅庫溴銨時(shí)有57%的患者出現(xiàn)回避反應(yīng)，37%的患者出現(xiàn)手、上肢和頭部體動反應(yīng)。

3.2 本文觀察到，在硫噴妥鈉誘導(dǎo)后注射羅庫溴銨時(shí)，在小兒組40例中有37例出現(xiàn)回避反應(yīng)，其中33例為上肢、頭部的體動反應(yīng);成人組40例中有13例患者出現(xiàn)回避反應(yīng)，6例為上肢、頭部的體動反應(yīng)。表明小兒患者的回避反應(yīng)頻率與回避反應(yīng)程度明顯高于成人患者。有報(bào)道這種回避反應(yīng)與醫(yī)源性疼痛和患者情緒變化有關(guān)，還與低pH值有關(guān)，但尚未見定量性測定結(jié)果［5］。

3.3 本文兩組比較結(jié)果提示，小兒患者與成人患者的上肢、頭部的體動反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為與靜脈穿刺疼痛、年齡、靜脈血管直徑、體質(zhì)及低pH值可能有關(guān)。此外，小兒離開父母，身處陌生環(huán)境等因素，足以提高患兒對疼痛的敏感度。在誘導(dǎo)用藥中突然出現(xiàn)回避反應(yīng)，?？捎绊懽⑺幩俣取⒏蓴_監(jiān)測和延長誘導(dǎo)時(shí)間，給麻醉工作帶來不便。因此，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)避免對患兒的各種刺激性操作，穩(wěn)定患兒情緒是不能忽略的關(guān)鍵。減輕或解除注射部位疼痛已有許多方法，但效果均不夠理想。因此，查明回避反應(yīng)的原因以徹底解除回避反應(yīng)問題，尚有待于進(jìn)一步研究。

［1］Mayer M，Doenicke A，Hofmann A，et al.Onset and recovery of rocuronium(Org 9426)and vecuronium under enflurane anaesthesia.Br J Anaesth，1992，69：511 ～512.

［2］Shevchenko Y，Jocson JC，Mcrae VA，et al.The use of lidocaine for preventing the withdrawal associated with the injection of rocuronium in children and adolescents.Anesth Analg，1998，88：746.

［3］Kim KS，Chae YJ，Park SY，et al.The effect of pretreatment with lidocaine for the withdrawal movment associated with the injection of rocuronium in children.Korean J Anesthesiol，2002，43：572.

［4］Borgeat A，Kwiatkowski D，Ruetsch YA：Spontaneous move-ments associated with rocuronium injection：the effects of pri-or administration of fentanyl.J Clin Anesth，1997，9：650.