魏雪蓮

深靜脈穿刺中心靜脈置管是監(jiān)測和搶救危重患者的一種重要方法，能夠明顯提高患者的治療成功率。然而，術后的感染也是常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，極有可能造成嚴重的后果，甚至危及生命。因此，預防深靜脈置管術后感染十分重要，而明確深靜脈置管術后感染的影響因素是預防感染的首要條件。目前國內(nèi)關于深靜脈置管感染的報道相對較少，且大多數(shù)報道的樣本數(shù)較小，總結的影響因素不全面。本文旨在通過對相對較大的樣本較全面的分析深靜脈置管術后感染的相關原因，以利于預防深靜脈置管術后感染的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 回顧本院自2007年7月至2010年6月收住的行深靜脈置管的危重患者，排除置管前有明確感染性疾病的(不能與導管感染鑒別)，符合條件的病例417例(詳見表1)，根據(jù)深靜脈置管術后是否感染分為感染組43例和未感染組374例。

判定深靜脈置管術后感染標準：①發(fā)熱伴血培養(yǎng)陽性;②穿刺部位明顯炎癥表現(xiàn)。符合①或②即判定感染。

1.2 觀察指標及統(tǒng)計方法 統(tǒng)計入選病例的一般臨床情況，包括性別、年齡、體重指數(shù)、疾病診斷、生化指標及深靜脈置管留置位置、深靜脈置管留置時間、換藥頻率等情況。首先對獲得的上述數(shù)據(jù)進行單因素統(tǒng)計分析(t檢驗或χ2檢驗)，篩選出可能與感染相關的因素。然后對篩選出的因素進行多因素Logistic回歸分析，Logistic回歸采用逐步回歸法挑選變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以相對危險度(Exp(B))表示各種因素與感染的關系。回歸系數(shù)B大于0時，Exp(B)值大于1為危險因素，＞1為保護因素。統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0版本。

2 結果

單因素分析結果顯示：年齡、慢性腎功能不全、心力衰竭、糖尿病、血糖水平、低蛋白血癥、惡性腫瘤、深靜脈留置位置、換藥頻率、深靜脈置管留置時間組間有顯著性差異(P＜0.05)，而性別、體重指數(shù)、休克、腦出血、腦梗死、呼吸衰竭、高血壓病組間無顯著性差異(P＞0.05)。

對單因素分析中組間有顯著性差異的年齡、慢性腎功能不全、心力衰竭、糖尿病、血糖水平、低蛋白血癥、惡性腫瘤、深靜脈置管留置位置、換藥頻率、深靜脈置管留置時間進一步行Logistic回歸，逐步排除干擾因素(回歸后心力衰竭、深靜脈留 置位置被排除)，結果如下(表2)。

表1 組間單因素分析情況(例，%)

表2 Logistic多因素回歸結果

3 討論

深靜脈置管術后感染的發(fā)生機制可能：①皮膚表面的微生物：皮膚表面滋生的致病菌能夠通過導管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動，最終進入血管內(nèi)，引起菌血癥。②通過被感染的導管接頭腔內(nèi)感染。③靜脈輸液的感染。④由遠處感染灶引起的血源性種植于血管內(nèi)導管［1］。

本文首先對深靜脈置管術后感染的相關情況進行Logistic分析，結果顯示：年齡、慢性腎功能不全、糖尿病、血糖水平、低蛋白血癥、惡性腫瘤、換藥頻率、深靜脈置管留置時間是該類患者出現(xiàn)術后感染的獨立危險因子，Exp(B)分別為1.201、18.908、27.804、2.084、29.611、36.568、4.893 和2.629，而其他觀察指標對術后感染的發(fā)生沒有明顯影響(P＞0.05)。

上述統(tǒng)計結果中的獨立危險因子可以分為可控因素和非可控因素，我們重點討論可控因素(血糖水平、低蛋白血癥、換藥頻率、深靜脈留置時間)。多元回歸結果提示糖尿病和血糖水平是感染發(fā)生的獨立危險因子，我們進一步分析了糖尿病患者感染組和非感染組的血糖水平(10.46±2.76)mmol/L，(7.60 ±1.65)mmol/L，t=4.218 P ＜0.001)，組間存在統(tǒng)計學極顯著性差異。提示積極控制糖尿病患者血糖水平可以降低感染發(fā)生率。

本文結果提示感染組和未感染組的低蛋白血癥情況存在統(tǒng)計學顯著性差異(χ2=13.868，P＜0.001)，提示積極糾正低蛋白血癥可能降低感染發(fā)生率。

從表1可以得出結論換藥頻率不同，感染的發(fā)生率不同(χ2=49.335，P＜0.001)。三種換藥頻率哪種是最適合的呢?我們對三種換藥頻率的感染發(fā)生率進行了比較，結果顯示：每日換藥的感染發(fā)生率為5.8%(17/291)，而每兩天換藥的感染發(fā)生率為15.3%(17/111)，兩組間存在統(tǒng)計學極顯著性差異(χ2=9.314，P＜0.01);每3 d換藥的感染發(fā)生率為60%(9/15)，與每兩天換藥的感染發(fā)生率比較組間存在統(tǒng)計學極顯著性差異(χ2=16.111，P＜0.1);上述統(tǒng)計結果提示，深靜脈置管后的換藥頻率應以每日換藥一次為宜。

本文結果顯示組間深靜脈置管留置時間有極顯著性差異(11.37±2.56)，(6.81 ±2.59)，t=10.967，P ＜0.001)，是一個重要的減少術后感染的可控因素，從未感染組深靜脈留置時間統(tǒng)計結果看，深靜脈置管留置時間不宜超過10 d。

深靜脈置管留置位置在單因素分析時顯示組間顯著性差異(χ2=59.792，P＜0.001)，股靜脈置管似乎更容易感染，但多元回歸后未能證實深靜脈置管留置位置與感染發(fā)生相關，與文獻報道不同［2］，進一步擴大樣本有可能顯示兩者間相關性。

［1］劉大為.危重病醫(yī)學主治醫(yī)生600問.北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1998.

［2］Kairaitis，Cottlieb.Outcome and complications of temporary hemodialysis catheters.Nephrol Dial Transplant，1999，14：1710-1714.