蔣正帥 蔣光明 陳明湖

腰椎間盤突出癥(LDH)是因椎間盤退變、破裂、突出，壓迫或刺激相鄰組織所出現(xiàn)的綜合征，系骨科常見疾病，患者可有嚴(yán)重的腰腿痛，影響其生活質(zhì)量。對(duì)于部分經(jīng)保守治療無效的患者，需要接受手術(shù)治療。以往LDH都是采用開放的手術(shù)方式，但存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，術(shù)后常因腰椎不穩(wěn)、疤痕粘連等再次出現(xiàn)腰痛或坐骨神經(jīng)痛。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提高和工業(yè)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)手術(shù)方式向微創(chuàng)化和腔鏡化發(fā)展，現(xiàn)在以椎間盤鏡為代表的脊柱微創(chuàng)器械越來越完善，鏡下的微創(chuàng)術(shù)在保證療效的前提下，大大的減少了患者的痛苦，縮短了圍手術(shù)期的時(shí)間［1］。為了更好地開展對(duì)LDH的臨床治療工作，我們將椎間盤鏡手術(shù)(MED)與開放椎板開窗術(shù)(OD)進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2006年1月至2009年12月在我院治療的LDH患者分為椎間盤鏡手術(shù)組(MED組)與開放椎板開窗手術(shù)組(OD組)。根據(jù)配對(duì)條件(年齡相差不超過5歲，突出節(jié)段、突出形式相同，VAS評(píng)分相近)按照1：1配對(duì)研究，有效配對(duì)數(shù)為48對(duì)。有效配對(duì)的MED組48例，男31例，女17例，平均46.5歲。OD組48例，男29例，女19例，平均44.8歲，突出節(jié)段及突出類型兩組例數(shù)相同：L3～L43例，L4～L520例，L5～S125例;游離型18例，脫出型30例;旁中央型15例，中央型27例，外側(cè)型6例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 MED組 硬膜外麻醉，俯臥，連續(xù)硬膜外麻醉，取髂嵴與棘突骨性標(biāo)志預(yù)定位，腰椎后正中線偏患側(cè)旁約0.5 cm處插入7號(hào)克氏針至椎板下緣，“C”臂X光機(jī)下調(diào)整定位針定位，確定手術(shù)間隙。椎間隙正中線旁開0.5～1.0 cm;切開皮膚、皮下，止血。逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠苤钡肿甸g隙，最后插入通道管，用自由臂固定。將內(nèi)窺鏡裝入通道管，連接光源和視頻監(jiān)視器，清理淺層組織，可清晰顯示上位椎板下緣和黃韌帶。分離椎板下緣黃韌帶附著部，探查分離黃韌帶與硬膜是否粘連;咬除部分黃韌帶及椎板開窗;探查神經(jīng)根與纖維環(huán)是否粘連及神經(jīng)根管是否狹窄，向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根，行突出椎間盤摘除，必要時(shí)行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。神經(jīng)根可移動(dòng)1 cm左右即表示松解滿意。術(shù)中椎管內(nèi)出血可電凝止血、帶線小紗布球及明膠海綿壓迫止血;術(shù)中、術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，防止術(shù)后粘連、術(shù)后椎間盤炎發(fā)生。術(shù)畢傷口留置橡皮條引流。

1.2.2 0D組 硬膜外麻醉，俯臥位，病變椎間隙后正中切口，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及黃韌帶，咬除上、下位約1/3椎板，咬除黃韌帶，牽開保護(hù)神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，切開纖維環(huán)，摘出突出髓核組織，徹底減壓神經(jīng)根，沖洗傷口，放置引流管引流。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)脫水、應(yīng)用激素及抗生素。MED組24 h拔除引流皮片，估算并記錄出血量，3 d后帶腰圍下地活動(dòng);OD組傷口引流＜50 ml/24 h，拔除引流管6～7 d后帶腰圍下地活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 本組所有病例均隨訪6～12月，手術(shù)療效按Nakai評(píng)分［2］，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：癥狀及體征完全改善，恢復(fù)工作;良：癥狀及體征基本改善，勞累后偶有腰部及下肢癥狀，可恢復(fù)工作;可：癥狀及體征改善明顯，遺留輕度腰痛或下肢癥狀，影響工作和生活;差：癥狀及體征無改善，不能從事正常工作和生活。結(jié)果MED組優(yōu)38例，良7例，可3例，優(yōu)良率93.75%;OD組優(yōu)32例，良9例，可7例，優(yōu)良率87.5%;兩組優(yōu)良率比較，χ2=0.49，P ＞0.05，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組比較，OD組比MED組所需手術(shù)時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上，MED組占優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、總出血量，黃韌帶及椎板咬除量，住院時(shí)間，術(shù)后VAS評(píng)分比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、總出血量，黃韌帶及椎板咬除量，住院時(shí)間，術(shù)后VAS評(píng)分比較()

注：手術(shù)時(shí)間、總出血量、黃韌帶和椎板咬除量、住院時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 手術(shù)時(shí)間(min)總出血量(ml)黃韌帶咬除量(g)椎板咬除量(g)住院時(shí)間(d)術(shù)后VAS評(píng)分(分)4 14.65±6.4 1.34±0.56 9 22.46±7.2 1.26±0.42 MED組 53.16±14.82 180.6±54.78 0.34±0.12 0.56±0.1 OD組 42.48±16.12 48.56±18.64 1.12±0.24 2.32±0.6

2.3 并發(fā)癥 MED組出現(xiàn)1例定位錯(cuò)誤，1例椎間隙感染;OD組無并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，通過非手術(shù)療法可取得良好效果，需手術(shù)治療的只是一部分，約占10% ～20%。傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)手術(shù)方法選擇有開窗法、半椎板及全椎板切除等，主要取決于病變情況及施術(shù)者的熟練程度。開窗法軟組織分離少、骨質(zhì)切除局限、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，大多數(shù)椎間盤突出可采用此法。因傳統(tǒng)的后路手術(shù)要咬除部分椎板或全椎板，切除黃韌帶，摘除髓核，椎管內(nèi)外徹底止血等步驟，該手術(shù)暴露視野充分，直接操作摘除髓核，神經(jīng)根減壓充分，術(shù)后效果是肯定的。但椎板切除后，部分患者在椎板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織，或形成不規(guī)則新生骨，與硬膜或神經(jīng)根粘連，造成繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，使術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，稱之為腰椎手術(shù)失敗綜合征(FBSS)。FBSS的發(fā)病率高達(dá)10% ～40%［3］，因而術(shù)后容易復(fù)發(fā)。

MED手術(shù)系統(tǒng)的顯著優(yōu)點(diǎn)是將傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)融為一體。因?yàn)椴捎脗鹘y(tǒng)手術(shù)入路，對(duì)于有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師在學(xué)習(xí)操作時(shí)易于掌握。本研究發(fā)現(xiàn)，MED組手術(shù)出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，這主要與MED小切口、操作精細(xì)準(zhǔn)確、創(chuàng)傷輕等有關(guān);MED術(shù)不需廣泛剝離椎旁肌，故對(duì)椎旁肌損傷輕，脊柱穩(wěn)定性破壞少，術(shù)后恢復(fù)快［4］，患者臥床時(shí)間短，平均住院時(shí)間縮短。MED組雖然出現(xiàn)2例并發(fā)癥，但與OD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)于定位錯(cuò)誤，如果先在固定工作套管后再次C臂X光機(jī)透視確認(rèn)，可完全避免定位間隙錯(cuò)誤。

有研究表明，采用后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較在遠(yuǎn)期療效上沒有明顯差別［5］，但MED具有手術(shù)切口小、出血少、軟組織損傷輕、脊柱穩(wěn)定性破壞小、患者恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，符合外科手術(shù)“微創(chuàng)”發(fā)展的趨勢，深受醫(yī)生和患者的青睞，值得大力推廣。

［1］Roh SW，Kim DH，Cardoso AC，et al.Endoscopic for aminotomy using MED system in cadaveric specimens.Spine，2000，25(9)：260-264.

［2］Macnab Negatyve.An analysis of the cause of nerve root involementin 68 patients.Bone Toint sury(Am)，1971，53(8)：91.

［3］黃長明.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展.頸腰痛雜志，2003，24(6)：375-379.

［4］韋建勛.顯微鏡內(nèi)窺鏡椎間盤切除系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(4)：326-328.

［5］劉建偉，熊波，劉慶寬，等.后路腰椎間盤鏡髓核摘除術(shù)的遠(yuǎn)期療效. 臨床骨科雜志，2010，13(6)：1-4.