毛英姿

（湖南省懷化市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南懷化 418000）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是浸潤性宮頸癌的癌前病變，如不及時(shí)治療，約66%的CINⅡ/Ⅲ級(jí)進(jìn)展為原位癌，2%進(jìn)展為浸潤癌[1]。因此，及時(shí)處理早期發(fā)現(xiàn)的CIN在降低宮頸癌發(fā)病率中具有重要意義。據(jù)美國陰道鏡宮頸病理學(xué)會(huì)（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）制定的CIN處理指南提出，對(duì)于陰道鏡滿意的CINⅡ/Ⅲ級(jí)患者，可采取宮頸錐切術(shù)[1]。宮頸錐切術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少，切除組織可病檢，可保留子宮及生育能力，是CIN治療的最主要方法，然而近年來發(fā)現(xiàn)，宮頸錐切術(shù)后仍有一定的CIN復(fù)發(fā)率，影響治療效果。本文回顧性分析我院宮頸錐切術(shù)治療CIN患者的相關(guān)資料，探討CIN復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為CIN復(fù)發(fā)的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年6月入住我院行宮頸錐切術(shù)治療的CIN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行陰道鏡及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，CIN診斷明確，并按照宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷處理規(guī)范分為CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；②行宮頸錐切術(shù)治療的患者，包括冷刀錐切和LEEP錐切；③隨訪期超過1年的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整，不能進(jìn)行復(fù)發(fā)因素分析的患者；②失訪的患者。共入選患者173例，均已婚，年齡25～61歲，平均（39.6±8.2）歲。其中CINⅠ級(jí)61例，為持續(xù)Ⅰ級(jí)或不變隨訪的部分患者，CINⅡ級(jí)64例，CINⅢ級(jí)48例。行冷刀錐切者38例，LEEP手術(shù)者135例。

1.2 隨訪及復(fù)發(fā)的判定方法

CINⅠ級(jí)患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪，以后每年隨訪1次。CINⅡ、Ⅲ級(jí)術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪，以后每3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪至2年后陰性，則每年隨訪1次。隨訪主要觀察宮頸恢復(fù)情況，并行陰道鏡檢查和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。以治療后6個(gè)月無CIN病變存在，但其后發(fā)現(xiàn)CIN者定義為復(fù)發(fā)。

1.3 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

收集各種可能造成CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，包括患者的年齡、患者本人及配偶是否吸煙、CIN病變的級(jí)別、手術(shù)的方式、術(shù)后切緣陽性、頸管腺體累及、患者是否絕經(jīng)等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析首先采用單因素分析，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)單因素分析有意義者再采用非條件Logistic回歸分析確定最終的危險(xiǎn)因素。以雙側(cè)P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況

本組173例行宮頸錐切術(shù)治療的患者隨訪期內(nèi)共發(fā)現(xiàn)21例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.1%。21例復(fù)發(fā)的患者中，15例在術(shù)后6個(gè)月～1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，占72.0%；3例在術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，占14.3%；3例在術(shù)后隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，占14.3%。復(fù)發(fā)時(shí)間呈非正態(tài)分布，最短6個(gè)月，最長23個(gè)月，中位時(shí)間9個(gè)月。

2.2 復(fù)發(fā)因素的單因素分析

將可能造成CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素納入，進(jìn)行單因素分析，見表1。由表1可知，患者的年齡、是否存在主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、手術(shù)切緣的情況、頸管腺體累及及患者是否絕經(jīng)是CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的可能危險(xiǎn)因素；而CIN術(shù)后的復(fù)發(fā)與CIN病變的級(jí)別，或手術(shù)方式無關(guān)。

表1 復(fù)發(fā)因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors of relapse

2.3 復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析

進(jìn)一步多因素分析顯示，患者的年齡、吸煙情況、切緣陽性情況及頸管腺體累及是CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即高齡者、存在主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、切緣陽性者、頸管腺體累及者及絕經(jīng)者容易造成CIN術(shù)后復(fù)發(fā)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of multifactor recurrence

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.03%～47.30%[2-3]。本組173例行宮頸錐切術(shù)治療的患者隨訪期內(nèi)共發(fā)現(xiàn)21例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率嚴(yán)重影響了宮頸錐切術(shù)的治療質(zhì)量。本組通過回顧性研究，分析CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床診治提供參考。單因素和多因素分析結(jié)果顯示CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)和患者的年齡、吸煙情況、切緣陽性情況及頸管腺體累及情況等因素相關(guān)。年齡越大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性越高。Petorius等[4]對(duì)2 490例CIN錐切術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，平均26.4個(gè)月，其復(fù)發(fā)率按年齡＜20歲、20～29歲和≥30歲，分別為0.4%、1.7%和2.7%（P=0.045）。年齡和CIN的復(fù)發(fā)呈明顯的相關(guān)性，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似。本研究中單因素分析顯示CIN的復(fù)發(fā)和是否絕經(jīng)有關(guān)，而在多因素分析中，是否絕經(jīng)不再是影響CIN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這可能是絕經(jīng)因素和患者的年齡因素密切相關(guān)，而年齡才是影響CIN復(fù)發(fā)錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究表明，吸煙和被動(dòng)吸煙可引起宮頸黏膜上皮內(nèi)高濃度尼古丁及N-亞硝胺聚集[5]。一方面，增加病毒DNA整合到宮頸上皮細(xì)胞DNA中的危險(xiǎn)性，另一方面，可以抑制宮頸局部的免疫反應(yīng)有利于HPV持續(xù)性感染存在，誘發(fā)CIN病變發(fā)展。因此，本組將患者本人及配偶是否吸煙作為一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素納入分析，結(jié)果顯示主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是造成CIN復(fù)發(fā)錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果也提示，CIN錐切術(shù)后應(yīng)禁煙，當(dāng)然女性患者被動(dòng)吸煙者為多。本組中幾乎全部的患者均為配偶吸煙而被動(dòng)吸煙。因此CIN錐切術(shù)后也應(yīng)勸導(dǎo)患者配偶最好能夠戒煙。

切緣陽性也是CIN錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ghaem-maghami等[6]收集了英國1960年1月1日～2007年1月31日發(fā)布的病例進(jìn)行研究。3 335例切緣陽性術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留為597例 （19%），而12 493例切緣陰性病例318例復(fù)發(fā)（3%）。本組切緣陽性術(shù)后復(fù)發(fā)率為47.6%，而切緣陰性術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.1%，切緣陽性較陰性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比為2.667。切緣的病變陽性，主要與病變范圍較大、病變嚴(yán)重不易切除完全有關(guān)。因此對(duì)于年齡較大的、無生育要求的、病變又較為嚴(yán)重者可考慮采取子宮切除術(shù)。本研究也顯示，頸管腺體累及者也是造成CIN術(shù)后的復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

另外，Alonso等[7]對(duì)于203例CINⅡ～Ⅲ的患者行LEEP錐切治療進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有36例（17.7%）殘留或復(fù)發(fā)，HRHPV載量（＞1 000 RLU）病灶殘留或復(fù)發(fā)率為31.8%，對(duì)應(yīng)載量（＜1 000 RLU）復(fù)發(fā)率為 9.4%（P=0.005）。高危型 HPV 不但與CIN的發(fā)生有關(guān)，而且與CIN錐切后復(fù)發(fā)有關(guān)，并且高載量的HR-HPV更易復(fù)發(fā)。本組僅對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行了HPV的檢測(cè)，因此未能進(jìn)行HPV感染對(duì)CIN錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，這有待于進(jìn)一步研究。

總之，本研究結(jié)果提示患者的年齡、吸煙情況、切緣陽性情況及頸管腺體累及情況是CIN宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡者、存在主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、切緣陽性者、頸管腺體累及者及絕經(jīng)者容易造成CIN術(shù)后的復(fù)發(fā)。針對(duì)以上的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施，可以盡量減少錐切術(shù)后CIN的復(fù)發(fā)，提高治療效果。

[1]Wright TC,Cox JT,Massad LS,et al.2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia [J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(1):295-304.

[2]Sifiaree S,Srisomboon J,Kietpeerakool C,et al.High grade squamous intraepithelial lesion with endocervical cone margin involvement after cervical loop electrosurgical excision:what should a clinician do? [J].J Asian Pac J Cancer Res,2006,7(3):463-466.

[3]Chao A,Lin CT,Hsueh S,et al.Usefulness of human papillomavirus testing in the follow-up of patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia after conization [J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(4):1046-1051.

[4]Petorius GR,Peterson P,Azizi F,et al.Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(5):1260-1265.

[5]Baytur YB,Ozbilgin K,Cilaker S,et al.A comparative study of the effect of raloxifene and goserelin on uterine leiomyoma volume changes and estrogen receptor,progestemne receptor,bcl-2 and p53 expression immunohistochemically in premenopausal women [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,135(1):94-103.

[6]Ghaem-maghami S,Sagi S,Majeed G,et al.Incomplete excision of cervical tntraepithelial neoplasia and risk treatment failure:a mela analysis[J].Lancet Oncol,2007,8(11):985-993.

[7]Alonso I,Tome A,Puig-Tintore LM.Pre-and post-conization high risk HPV testing predicts residual/recurrent disease in patients treated for CIN 2-3[J].Gynecol Oncol,2006,103(2):631-636.