賀德行

（深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東深圳 518104）

馬尾神經(jīng)損傷是一種難治性疾病，以術(shù)后頑固性疼痛、馬尾神經(jīng)損傷引起的大小便障礙等最為常見。西醫(yī)對本病的治療主要依賴“曲馬多、美施康定”止疼藥或“鎮(zhèn)疼泵”等，對患者創(chuàng)傷很大[1]。西醫(yī)外科手術(shù)治療椎間盤風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、而且術(shù)后有多發(fā)后遺癥、效果差的臨床缺憾。筆者于2006年4月～2009年2月對收治的腰椎間盤急性脫出造成的馬尾神經(jīng)損傷患者進(jìn)行臨床治療分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年4月～2009年2月收治的腰椎間盤急性脫出造成的馬尾神經(jīng)損傷患者40例，其中，男29例，女11例；年齡最小24歲，最大57歲，平均（34.5±4.2）歲；病程最短 1年，最長17年；33例患者有不同程度的腰腿痛史，7例患者突然發(fā)病。馬尾神經(jīng)損傷誘因：急性腰扭傷37例，理療按摩不當(dāng)3例。隨機(jī)將40例患者分為兩組，治療組20例采用髓核摘除術(shù)、椎管減壓術(shù)，對照組20例應(yīng)用牽引等保守性物理治療。兩組患者年齡、性別、病因等一般情況無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本病患者多有反復(fù)發(fā)作腰腿痛病史，且具有明顯誘因引發(fā)，如腰扭傷、推拿、按摩等。突然加重的腰腿痛為首要表現(xiàn)，合并括約肌功能障礙、馬鞍區(qū)感覺障礙及小腿肌肉癱瘓。影像學(xué)特征：脊髓造影完全或不完全梗阻，顯示成齒狀。①CT掃描可見椎間盤脫出并游離于椎管內(nèi)時，硬膜囊明顯擠于椎管后方，致使硬膜囊變扁，閉塞或移位（圖1a）。②MRI檢查見：椎間盤變形或不規(guī)則形向后方突出。矢狀位顯示椎間隙上或下方突出物，T1WI為高信號或低信號。SE序列T2WI表現(xiàn)為中部高信號（圖1b）。

1.3 治療方法

治療組20例患者均在行手術(shù)治療，術(shù)后采用中藥增強(qiáng)改善脊髓血液循環(huán)，使受損神經(jīng)得到充分的血供.配以中藥方：西紅花：2～4g；三七：1～2g；炙穿山甲：1～2g；血竭：2～4g；炙乳香：2～4g；炙沒藥：2～4g；生馬錢子：2.0～3.5g；生麻黃：0.20～0.35g；麝香：0.10～0.15g。 研細(xì)末為蜜丸，每粒 0.3g，每次服2粒，一日3次。用于激活受損后麻痹休克的神經(jīng)使受損神經(jīng)獲得再生修復(fù)才能獲得最佳恢復(fù).自主被動支架功能鍛煉獲獲得功能重建達(dá)到。對照組20例采用按摩法在病變部位壓痛點(diǎn)對側(cè)腰1～5椎旁開0.5 cm處用雙拇指和肘尖部連續(xù)按壓5 min按揉腎俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖及臀部、腿部敏感點(diǎn)。每日1次，每次不得少于40 min，治療期間不可作彎腰動作。配合牽引法每日1次。治療1～2周后進(jìn)行腰背肌鍛煉，并逐漸增大運(yùn)動量。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：腰腿疼痛消失，直腿抬高80°以上，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿疼痛基本消失，恢復(fù)原工作，但有腰部不適感。好轉(zhuǎn)：腰腿仍有輕微疼痛，患側(cè)直腿抬高較健側(cè)低10°～20°，基本能獨(dú)立生活。無效：腰腿疼痛無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件包進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

本組20例患者，全椎板切除取出碎裂之椎間盤，加后路“H”植骨融合12例；半椎板切除4例，擴(kuò)大開窗4例。術(shù)中均見椎間盤組織大塊或數(shù)塊脫出并游離于椎管內(nèi)，向后壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。硬膜囊明顯變細(xì)、變扁、粘連，瘢痕形成。神經(jīng)根水腫增粗，無光澤，彈性低，張力大，取出椎間盤組織最多6.8g，最少3.6g，平均4.6g。兩組經(jīng)治療后療效比較情況見表1。

表1 兩組患者經(jīng)治療后療效情況比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the efficacy after treatment in twogroups[n(%)]

2.2 隨訪情況

40病例均獲隨訪，時間10個月～4.6年。全部病例術(shù)后疼痛消失，24h內(nèi)急診手術(shù)者，馬尾神經(jīng)功能完全恢復(fù)32例，不完全恢復(fù)8例，遺有小便費(fèi)力，馬鞍區(qū)及會陰部感覺減弱。

3 討論

馬尾神經(jīng)也稱周圍神經(jīng)，馬尾神經(jīng)綜合征是指馬尾神經(jīng)因受到外界因素發(fā)生麻痹、紊亂或功能不全，不能調(diào)節(jié)支配區(qū)域運(yùn)動、感覺、痛覺、知覺、溫度等功能的調(diào)節(jié)，如神經(jīng)因缺血時間過長或并發(fā)繼發(fā)水腫麻痹加重會導(dǎo)致截癱。 馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙[2]。1949年Verbiest首次臨床報道且將其命名為馬尾神經(jīng)綜合征。繼發(fā)性神經(jīng)損傷是本病的診斷，二便功能障礙說明馬尾受損，除此之外還應(yīng)有便干、會陰部麻痹，治療恢復(fù)本病應(yīng)及早進(jìn)行，否則受累神經(jīng)因缺血時間過久繼發(fā)變性病變，恢復(fù)無望?，F(xiàn)治療除中西醫(yī)結(jié)合、神經(jīng)營養(yǎng)預(yù)防受累神經(jīng)繼發(fā)缺血性變性外，需采用神經(jīng)再生之藥興奮激活受壓后麻痹休克的神經(jīng)恢復(fù)神經(jīng)功能，才能支配調(diào)節(jié)運(yùn)動等各種功能，獲得肢體功能的最佳恢復(fù)[3]。

馬尾神經(jīng)綜合征是世界疑難課題。目前西醫(yī)治療主要以手術(shù)切除突出椎管內(nèi)被壓縮骨折的椎體骨片、脫出的椎間盤以及刺激馬尾神經(jīng)的腫瘤為主，輔以脫水劑、皮質(zhì)激素、營養(yǎng)劑或自由基清除劑等，療效不太理想并且有一定的局限性。治療不當(dāng)或延誤治療，受累神經(jīng)會繼發(fā)缺血壞死，常給患者帶來痛苦，應(yīng)引起重視。從有關(guān)文獻(xiàn)來看，馬尾神經(jīng)麻痹癥狀完全恢復(fù)的病例少，大多數(shù)恢復(fù)不全[4-6]。從本組病例結(jié)果來看，傷后24 h內(nèi)手術(shù)38例，除6例不全恢復(fù)外，其余32例均完全恢復(fù)，與相關(guān)報道有所不同。確切療效還需進(jìn)一步研究。

另外，周圍神經(jīng)損傷后，恢復(fù)慢、恢復(fù)不完全，這是共性。馬尾神經(jīng)屬周圍神經(jīng)，損傷后同樣恢復(fù)慢，但馬尾神經(jīng)損傷后比其他周圍神經(jīng)恢復(fù)更慢，其原因可能是：脊神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)從由側(cè)方進(jìn)入椎間孔的供應(yīng)脊神經(jīng)的動脈及供應(yīng)脊髓的中央血管獲得血液。馬尾神經(jīng)中的脊神經(jīng)根無局部的或節(jié)段性的動脈供應(yīng)。馬尾神經(jīng)損傷只在位置允許的情況下才可能做手術(shù)吻合，如果手術(shù)危險性大于效果，應(yīng)不建議手術(shù)。

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