錢 源，魯保龍，宋福蓮

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昭通 657000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以不完全可逆并呈進行性發(fā)展的氣流受限為特征的疾病，反復急性發(fā)作（AE）是引起COPD發(fā)展的重要因素，亦是COPD成為當前病死率居高不下以及影響患者生活質(zhì)量的一個重要原因。因此，如何控制COPD的AE發(fā)作，成為呼吸科醫(yī)師面臨的現(xiàn)實問題。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β2-受體激動劑（LABA）治療COPD的價值已有報道，本文中筆者使用沙美特羅替卡松氣霧劑治療AECOPD，現(xiàn)將治療情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年3月在我科住院治療的AECOPD患者共187例，所有病例均符合COPD診斷標準，且有AE發(fā)作，即在原COPD基礎上出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽和（或）痰出現(xiàn)了超過日?；A狀態(tài)的變化，需要對治療調(diào)整的[1]。治療組64例，其中，男 44例，女 20例；年齡 49～92歲，平均（68.5±4.2）歲。對照 1組60例，其中，男43例，女17例；年齡51～93歲，平均（67.9±3.9）歲。 對照 2 組 63例，其中，男 41例，女 22例；年齡48～92歲，平均（68.7±4.3）歲。各組肺功能情況見表1。從表1可知，三組肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 治療前各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.1 The lung function of eachgroup before treatment(±s)

表1 治療前各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.1 The lung function of eachgroup before treatment(±s)

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.57±0.61 1.58±0.53 1.57±0.64 0.65±0.09 0.64±0.11 0.65±0.10 FEV1占預計值比0.36±0.14 0.38±0.12 0.37±0.11

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)抗感染、止咳、化痰及對癥支持治療外，治療組給予舒利迭每次1吸（含50 μg沙美特和500 μg丙酸氟羅替卡松），每日2次；對照1組給輔舒酮氣霧劑每次2吸（含丙酸氟替卡松250 μg），每日2次；對照2組給硫酸沙丁胺醇每次2锨（每锨含硫酸沙丁胺醇100μg）吸入，每天4次。比較三組在治療不同時期FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預計值比及臨床癥狀改善情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

見表2～4。

表2 治療后24 h各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.2 The lung function of eachgroup 24 hours after treatment(±s)

表2 治療后24 h各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.2 The lung function of eachgroup 24 hours after treatment(±s)

與治療組比較，ΔP＜0.01

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.85±0.33 1.61±0.42Δ 1.86±0.28 0.72±0.10 0.65±0.11Δ 0.71±0.08 FEV1占預計值比0.56±0.10 0.39±0.16Δ 0.57±0.14

表3 治療后1周各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.3 The lung function of eachgroup one-week after treatment(±s)

表3 治療后1周各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.3 The lung function of eachgroup one-week after treatment(±s)

與治療組比較，ΔP＜0.01

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.92±0.36 1.80±0.41Δ 1.70±0.38Δ 0.79±0.08 0.72±0.12Δ 0.71±0.11Δ FEV1占預計值比0.72±0.09 0.69±0.13Δ 0.68±0.10Δ

表4 治療后4周各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.4 The lung function of eachgroup four-week after treatment(±s)

表4 治療后4周各組患者肺功能基礎情況（±s）Tab.4 The lung function of eachgroup four-week after treatment(±s)

與治療組比較，ΔP＜0.01

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.98±0.43 1.79±0.45Δ 1.65±0.39Δ 0.81±0.06 0.75±0.10Δ 0.68±0.08Δ FEV1占預計值比0.79±0.10 0.70±0.08Δ 0.59±0.09Δ

從表1可看出，三組在治療前FEV1、FEV1/FVC及 FEV1占預計值比差異無統(tǒng)計學意義。從表2、3、4可看出，使用舒利迭組在治療后24 h患者肺功能即有明顯改善，隨著使用時間的延長，肺功能逐漸穩(wěn)定提高；使用輔舒酮組在治療后1周肺功能亦有改善，但其起效時間緩慢，不能及時減輕患者痛苦，且其最終肺功能改善亦不如舒利迭組；使用硫酸沙丁胺醇組在治療后24 h肺功能即有明顯改善，但隨著使用時間的延長，肺功能較最初使用時反而下降。

3 討論

COPD的病理特點是中央氣道、外周氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥、破壞和肺動脈壓力增高，這些異常的功能改變使呼出氣流受限，繼而過度充氣以及氣體交換障礙，反復AE發(fā)作是加速、加重上述進程的重要因素[2]。有文獻報道，吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）與吸入型長效β2-受體激動劑（LABA）合用治療COPD有協(xié)同作用，療效有顯著提高[3]。COPD患者氣道、肺組織、肺血管中均存在慢性炎癥反應，ICS主要作用是調(diào)劑炎癥細胞。動物實驗提示吸入ICS可能通過下調(diào)ICM-1的表達，減輕氣道炎癥[4]，而β2-受體激動劑除具有激動β2-受體、穩(wěn)定細胞膜電位、舒張支氣管平滑肌、緩解氣道緊張和痙攣的作用外，還可抑制炎癥介質(zhì)釋放、增強纖毛運動等作用。LABA的作用特點為持續(xù)時間長、肺外作用小、耐受性好，吸入型LABA直接作用于靶器官，起效快、副作用小，僅需使用較小劑量就能達到治療效果，是目前公認治療COPD患者AE發(fā)作的首選藥物。由此可見，吸入型ICS與吸入型LABA治療COPD分別作用于不同環(huán)節(jié)和不同機制，具有互補作用。ICS可結(jié)合并激活cAMP反應元件結(jié)合蛋白，增加β2-受體的基因轉(zhuǎn)錄，上調(diào)細胞表面β2-受體的數(shù)量，減少β2-受體的脫敏和耐受，從而增加平滑肌對β2-受體激動劑的敏感性，降低β2-受體的減敏現(xiàn)象。LABA與受體結(jié)合后通過細胞內(nèi)一系列生化反應，可預激活體內(nèi)無活性的糖皮質(zhì)激素受體，增加其對激素的敏感性，減少激素的用量，增強其抗炎效應[5]。Calverley等[6]進行了一個25個國家的多中心的隨機雙盲對照試驗，亦得出結(jié)論：聯(lián)合沙美特/羅替卡松干粉吸入劑吸入治療COPD患者在提高患者肺功能和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于單一使用沙美特或羅替卡松。

在COPD的診斷治療中，肺功能檢查是判斷呼吸性氣流受限嚴重程度最準確、最經(jīng)濟有效的方法。FEV1/FVC是COPD診斷治療中判斷肺功能的一項敏感指標，可檢出輕度的氣流受限，F(xiàn)EV1占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，其變異性小，易于操作。筆者在AECOPD治療中通過分組臨床實驗，并對比三組在治療前、治療后24 h、治療后1周及治療后4周的肺功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用輔舒酮組最終雖能使患者肺功能得到一定改善，但因起效慢，患者不能及時減輕痛苦；使用硫酸沙丁胺醇組雖能迅速起效，但隨著使用時間的延長，出現(xiàn)減敏現(xiàn)象，肺功能可再度下降；使用沙美特羅替卡松組在治療初期即可改善患者肺功能，隨著使用時間的延長，肺功能還能進一步穩(wěn)定，患者生活質(zhì)量亦明顯改善。從理論和實踐來看，沙美特羅替卡松粉劑吸入治療AECOPD是一種有效的臨床手段，值得進一步使用、探討。

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[3]楊文杰,陶家駒,陳寶元.聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑在慢性阻塞性肺疾病中的應用價值[J].國際呼吸雜志,2006,26(3):192-195.

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[5]Eickelberg O,Roth M,Lorx R,et al.Ligand-independent activation of theglucocorticoid receptor by beta 2-adrenergic receptor antagonists in primary human lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells[J].J Biol Mol Chem,1999,274(2):1005-1010.

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