凌偉 林曉

社區(qū)獲得性肺炎是常見的社區(qū)感染，隨著病原體的變遷以及耐藥菌株的增加，對社區(qū)獲得性肺炎的治療也有了新的認識。近年來國內(nèi)外在對社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗抗菌治療，多推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)脂類或單用新氧喹諾酮類抗菌治療。本所門診部于2008年1月至2009年6月使用左氧氟沙星與阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀治療門診輕-中度社區(qū)獲得性肺炎患者，作療效對照分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年6月本所門診部診治的門診社區(qū)獲得性肺炎患者80例，診斷標準符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年標準［1］，并符合以下入選要求:①體溫＜38℃;②呼吸＜22次/min;③脈搏＜90次/min;④血壓無異常變化;⑤適合口服藥物治療。隨機分為治療組(用左氧氟沙星)男23例，女 20例，年齡(20～75)歲，平均(49.2±7.5);對照組(用阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀)男20例，女17例，年齡18～75歲，平均47.3±7.6歲。兩組的性別、年齡、病情嚴重程度等差別無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用隨機、開放、對照的方法將入選病例分為兩組:治療組用左氧氟沙星(湖北恒安藥業(yè)有限公司);500 mg，1次/d，口服連續(xù)7 d。對照組用阿奇霉素(北京京豐制藥有限公司)500 mg，1次/d，口服連續(xù)5 d聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀(淅江巨泰藥業(yè)有限公司，每粒含阿莫西林125 mg與克拉維酸鉀31.25 mg)2粒，3次/d，口服連續(xù)7 d。

1.2.2 觀察方法 試驗前、試驗期間至停藥，每日觀察并記錄患者癥狀、體征的變化包括體溫、咯痰、呼吸困難、胸部啰音。檢驗血、尿常規(guī)、肝、腎功能及X線等輔助檢查。治療過程中密切觀察并記錄不良反應。

1.3 療效及不良反應判斷 臨床療效按照衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導原則》中痊愈、顯效、進步、無效4級進行評定，痊愈和顯效合計后計算總有效率，對患者的不良反應按肯定有關(guān)、可能有關(guān)、肯定無關(guān)、可能無關(guān)、無法評價5級標準進行評價，將肯定有關(guān)與可能有關(guān)作為藥物不良反應進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組(用左氧氟沙星)43例患者，痊愈35例(81.4%)，顯效4例(9.3%)，總有效率為90.7%;對照組(用阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀)37例患者，痊愈30例(81.1%)顯效4例(10.8%)，總有效率為91.9%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療后療效比較(例，%)

2.2 安全性評價 治療組有2例出現(xiàn)胃腸反應，2例頭暈反應，不良反應率為9.3%，對照組有3例出現(xiàn)胃腸反應，不良反應率為8.1%，兩組患者中均無因不良反應退出者，不良反應輕微，治療結(jié)束即恢復，兩組患者不良反應發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。另治療組的平均抗生素費用為52.5元，對照組為90.9元，作成本-效果比較，治療組占優(yōu)。

3 討論

近年研究證實社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血菌、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等［2］。其中肺炎鏈球菌仍是重要的病原菌，而非典型病原體的比例也大幅提高，且混合感染的現(xiàn)象也不容忽視［3-4］。此外，肺炎鏈球菌、流感嗜血菌等病原菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥情況日益嚴重［5］。根據(jù)我國2006年版中華醫(yī)學會呼吸病學分會社區(qū)獲得性肺炎的治療指南及2007年美國感染性疾病學會/美國胸科學會社區(qū)獲得性肺炎的治療指南，指南中對不同程度的社區(qū)獲得性肺炎患者的抗菌藥物治療提供了不同的方案，對門診輕-中度社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗治療，均推薦單用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類進行治療。

本次研究對門診社區(qū)獲得性肺炎輕-中度患者選用左氧氟沙星和阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀進行門診口服初始經(jīng)驗治療。對上述兩種方案加以比較，發(fā)現(xiàn)兩種方案在臨床療效上總有效率分別為90.7%和91.9%兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。證明不論單用左氧氟沙星或阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀，口服初始經(jīng)驗治療社區(qū)獲得性肺炎輕-中度患者，均可以取得很好的治療效果。

左氧氟沙星是新喹諾酮類抗菌藥物，是氧氟沙星的旋光性S-異構(gòu)體，其抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌等常見呼吸道感染細菌活性良好，對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原體及厭氧菌亦有效強的抗菌能力。近年研究顯視，該類藥物對肺炎鏈球菌具有優(yōu)秀的藥代動力/藥效學參數(shù)，具有突變選擇窗小，可有效防止細菌耐藥的產(chǎn)生。此外較強的呼吸道組織穿透力和較高的肺組織濃度也是其適用于治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的另一重要特點［6］。阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀，其主要原因為擴展對常見病原體的覆蓋面，尤其是非典型病原體。阿奇霉素屬于時間依賴性殺菌和強持續(xù)效應抗生素，具有特有的藥代動力/藥效學優(yōu)點-感染組織內(nèi)藥物呈現(xiàn)高濃度聚集，明顯區(qū)別于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，對肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌殺菌率高。β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是細菌對青霉素等耐藥的主要原因，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑-克拉維酸鉀作為底物能與β-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，抑制了β-內(nèi)酰胺酶，從而保護了β-內(nèi)酰胺類抗生素的活性。阿莫西林克拉維酸鉀可穩(wěn)定阿莫西林的抗菌效能，減少各種細菌耐藥性的增加，阿莫西林克拉維酸鉀用于治療社區(qū)獲得性肺炎中得到良好應用。阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用相得益彰，共同作用于病原體，起到很好的殺菌作用［7，8］。

終上所述，左氧氟沙星與阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀口服初始經(jīng)驗治療門診社區(qū)獲得性肺炎輕-中度患者，安全、有效、經(jīng)濟、患者依從性好，病情獲得好轉(zhuǎn)時間短，不良反應輕微。但從成本-效果來比較，左氧氟沙星優(yōu)于阿奇霉素聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［2］ Johnson DM，Stilwell MG，F(xiàn)ritsche TR，et al.Emergence of m ultidrug-resistant Streptococcus pneum oniae:report fromthe SENTRY Antimicrobial Surveillance Program(1999-2003).Diagn Microbiol Infect Dis，2006，56(1):69-74.

［3］ 涂銀萍，崔立華，王晶.院外社區(qū)獲得性肺炎179例臨床特征分析.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(13):1040-1042.

［4］ 陳宏斌，王輝.社區(qū)獲得性呼吸道感染病原學及致病菌耐藥性變遷.中國醫(yī)學論壇報，2009，35(35):A13.

［5］ Martinez JA，Horcajada JP，Alemla M，et al.Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimenis associated with lower in-hospital m ortality for patients withbacteremic pneumococcal pneumonia.Clin Infect Dis，2003，36(4):389-395.

［6］ 王廣發(fā).呼吸喹諾酮在LRTI中的治療地位.中國醫(yī)學論壇報，2009，35(1):A14.

［7］ 孟慶明，曹鳳梅.試論β內(nèi)酰胺與大環(huán)內(nèi)脂類抗生素聯(lián)合應用合理性.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26:721.

［8］ 李緯，章鄭俊.阿莫西林/克拉維酸鉀(7:1)咀嚼片臨床療效與安全性評價.中國臨床藥理學與治療學，2006，11(1):107-110.