管曉靈

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000）

慢性心力衰竭（CHF）在全世界是一個(gè)嚴(yán)重的大眾健康問題。我國(guó)心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重[1]。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑等阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物已作為慢性心衰的基本治療，心衰的治療目標(biāo)除改善癥狀、提高生活質(zhì)量外，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，使心衰的死亡率和住院率下降。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）作為系統(tǒng)的最終阻斷途徑，較ACEI對(duì)循環(huán)中任何來源的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的阻斷作用更徹底，更有利于防止心肌重塑的發(fā)展。為證實(shí)上述觀點(diǎn)，筆者在CHF常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦，觀察厄貝沙坦治療CHF的效果及安全性，取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年3月～2009年2月期間我科收治的CHF患者104例（按Framingham標(biāo)準(zhǔn)診斷）[2]，入院后患者均應(yīng)用ACEI、利尿劑、洋地黃類、β受體阻滯劑等藥進(jìn)行抗心衰常規(guī)治療，其中ACEI類藥物逐漸加量到全劑量抗心力衰竭治療。對(duì)已經(jīng)達(dá)到全劑量常規(guī)抗心力衰竭治療的病情尚未完全穩(wěn)定的CHF患者，除收縮壓＜100 mm Hg、有心臟瓣膜病及肥厚性心肌病者外，選70例患者入組，其中，男38例，女32例，年齡 50～78歲，平均（60±12）歲。

1.2 方法

把入選的70例患者隨機(jī)分為兩組：一組為厄貝沙坦治療組，二組為常規(guī)治療對(duì)照組，按治療的先后順序排號(hào)，單號(hào)為一組，雙號(hào)為二組。治療組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦，起始劑量為75 mg/d，1周后如果患者血壓無明顯下降，則加量至150 mg/d，對(duì)照組繼續(xù)應(yīng)用常規(guī)治療藥物，兩組療程均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組間患者治療前后心功能、腎功能、電解質(zhì)、超聲心動(dòng)圖、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室短軸縮短率（LVFS）的變化。心功能以美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，均數(shù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 療效判斷

治療后NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者提高2級(jí)者判定為顯效，提高1級(jí)者為有效，無提高或下降者為無效。超聲心動(dòng)圖檢查以LVEF值的變化為標(biāo)準(zhǔn)，LVEF值增加＞10%為顯效，LVEF值增加＞5%為有效，LVEF值不增加甚至下降為無效[3]。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、心功能分級(jí)、LVEF的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。70例患者全部完成3個(gè)月的觀察，無腎功能損害及明顯電解質(zhì)異常，治療組有6例患者在治療的7d內(nèi)偶有頭暈、乏力癥狀，7d后以上癥狀逐漸消失，沒有因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療者。

兩組NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)慢性心衰（CHF）患者治療效果比較：對(duì)照組（35例）治療前27例，治療后1例；治療組（35例）治療前29例，治療后11例；治療后治療組總有效率為96.30%，對(duì)照組總有效率為62.10%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

兩組間治療后心功能有明顯改善，經(jīng)治療后LVEF，LVFS均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后LVEF、LVFS的比較（±s）Tab.1 Comparison of LVEF,LVFS between the twogroups before and after treatment（±s）

表1 兩組治療前后LVEF、LVFS的比較（±s）Tab.1 Comparison of LVEF,LVFS between the twogroups before and after treatment（±s）

與治療前比較 **P＜0.05；治療后兩組相比△△P＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組（35例）治療前 治療后治療組（35例）治療前 治療后LVEF(%)LVFS(%)36.14±2.12 20.25±5.67 38.27±2.19 22.6 5±6.13 36.01±1.99 20.42±6.03 44.77±2.12△△24.84±6.19**

3 討論

近20年，100多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)明顯改進(jìn)了心衰的臨床治療，顯示了某些抑制神經(jīng)內(nèi)分泌藥物在加強(qiáng)藥物治療的基礎(chǔ)上使用對(duì)心衰患者的生存和癥狀改善有益，而且已經(jīng)確立了ACEI在慢性收縮性心衰治療的重要地位，美國(guó)及歐洲心臟病協(xié)會(huì)及我國(guó) 《慢性收縮性心力衰竭治療建議》已明確規(guī)定：對(duì)于以收縮功能障礙為主的心衰，只要無禁忌證都必須用ACEI長(zhǎng)期治療。ACEI主要是通過抑制AngⅠ轉(zhuǎn)換成AngⅡ，減少 AngⅡ與AngⅡ受體（AT1受體）結(jié)合，從而抑制心力衰竭時(shí)RAS系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活。ARB可阻斷經(jīng)ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AT1受體結(jié)合，理論上此類藥物對(duì)AngⅡ不良作用的阻斷比ACEI更直接、更安全。ARB對(duì)緩激肽的代謝無影響，不能通過血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對(duì)心力衰竭有利的作用，同時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生可能與之相關(guān)的咳嗽副反應(yīng)。雖然ACEI已經(jīng)成為CHF治療的基石，但有臨床試驗(yàn)證實(shí)ACEI不能抑制ACE外途徑產(chǎn)生的AngⅡ，應(yīng)用全劑量后再增加劑量也不能再降低RAS活性，血清AngⅡ水平增加，增大心血管事件發(fā)病率和死亡率[3]。ARB從受體水平阻斷AngⅡ的作用，應(yīng)用ARB治療心力衰竭療效與ACEI相比無顯著差異，但不良反應(yīng)更少。部分CHF患者長(zhǎng)期采用ACEI療效欠佳時(shí)，加用ARB后可獲得很好的療效，為治療慢性心力衰竭開辟了一條新途徑。本研究結(jié)果顯示，CHF患者在常規(guī)治療且ACEI達(dá)到全劑量的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用厄貝沙坦能夠更有效改善CHF患者臨床癥狀，能顯著減少患者病死率和病殘率及心衰住院率，且副反應(yīng)輕微[4-7]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病學(xué)雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病學(xué)雜志,2002,30(1):7-13.

[2]Braunwald E.哈里森內(nèi)科學(xué)[M].15版.王德炳,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1638.

[3]戴閨柱.心力衰竭治療的現(xiàn)代概念[J].中華心血管病雜志,2000,28(1):75-78.

[4]杜永遠(yuǎn),賈連旺.伊貝沙坦治療左心功能不全的療效評(píng)價(jià)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003,12(3):238-240.

[5]吳奇志.厄貝沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓的療效及對(duì)心率變異性的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(3):73-74.

[6]李慶民,劉興德.冠心病并焦慮患者血漿神經(jīng)肽Y和心率變異性的相關(guān)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29):30.

[7]關(guān)偉.慢性心力衰竭132例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(6):137.