李紅梅

糖尿病與高血壓關系密切,糖尿病并發(fā)高血壓為糖尿病史常見并發(fā)癥之一,二者均可加速冠心病、腦卒中和腎功能惡化,兩者合并存在顯著增加患者心血管危險,是冠心病致死的主要危險因素。并發(fā)腎臟損害時,高血壓患病率高達70%～80%[1]。其危險遠遠超過高血脂,肥胖、吸煙和家族患病史等其他危險因素的影響。1型糖尿病早期血壓可正常,多年后合并微血管病,可發(fā)生糖尿病腎病,使血壓升高,屬腎型高血壓。2型糖尿病也可發(fā)生腎病,但糖尿病往往較早與高血壓并存,多數(shù)糖尿病合并高血壓患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴重的靶器官損害,屬于心血管危險的高危群體[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2001年—2009年糖尿病合并高血壓患者57例,年齡36歲～8 0歲,平均50歲。女性32例(56.1%),男性 25例(43.9%)。糖尿病病程1年～30年。高血壓發(fā)病在先38例(66.7%),腎病 27例(47.4%),肥胖43例(75.4%),冠心病25例(43.9%),高脂血癥 28例(49.1%),腦梗死15例(26.3%),家族史10例(17.5%),有明確吸煙史 21例(36.8%)。

1.2 診斷標準 高血壓分3級,1級高血壓(輕度):140/90 mmHg≤血壓＜160/100 mmHg;2級高血壓(中度):160/100 mmHg≤血壓＜180/110 mmHg;3級高血壓(重度):血壓≥180/110 mmHg;單純收縮期高血壓:收縮壓≥140 mmHg,舒張壓＜90 mmHg。

1.3 治療方法 選取57例已確診為高血壓糖尿病患者,年齡36歲～80歲,糖尿病病程1年～30年,給予降糖等綜合治療,使血糖控制良好。高血壓病程1月至20年。所有患者選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、利尿劑及α受體阻滯劑治療。ACEI 20例,CCB 25例,β受體阻滯劑10例,ARB 37例,利尿劑5例。隨機分為3組,A組(11例)為單一用藥;B組(20例)為二聯(lián)用藥;C組(26例)為三聯(lián)用藥。

1.4 觀察指標 用藥后每日監(jiān)測血壓2次(07:00～08:00,16:00～17:00),2周治療后血壓達標。若血壓仍≥160/90 mm-Hg為血壓控制不理想者。

表1 3組治療前后血壓水平(±s)

表1 3組治療前后血壓水平(±s)

組別 n 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)A組 治療前 11 140～170 90～100治療后 10 110～1501) 70～951)B組 治療前 20 150～190 90～110治療后 19 125～1751) 70～1001)C組 治療前 26 150～220 100～130治療后 24 125～1801) 75～1001)注:與同組治療前比較,P＜0.01。

1.5 病例完成情況 共觀察6個月,有4例患者退出研究。2例服藥1月后僅飲食控制、運動及戒煙酒,健康的生活方式,血壓即可達標。明顯藥物反應1例,1例失訪。

2 結 果

2.1 3 組治療前后血壓情況 本研究中1級～2級高血壓病患者占多數(shù)50例(87.7%),3級較少僅7例(12.3%)。用藥后每天監(jiān)測血壓2次。中青年糖尿病合并高血壓患者的行為和藥物治療目標血壓是130/80 mmHg以下。而老年糖尿病患者降壓治療應循序漸進,逐步達標,血壓控制標準適當放寬,140/90 mmHg為治療目標,以避免血壓驟降引起血壓供血不足。

2.2 藥物不良反應 服用CCB者顏面潮紅3例,牙齦增生明顯2例,服用ACEI者干咳5例。詳見表1。

3 討 論

2005年中國高血壓防治指南將1級高血壓(140～159)/(90～99)mmHg合并有糖尿病者列為心血管事件發(fā)生的高危組,在初始用藥選擇方面,根據(jù)個人情況,結合社會經(jīng)濟情況,根據(jù)我國現(xiàn)狀,在生活方式改善的基礎上,選擇合適的降壓治療。多數(shù)學者認為肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、高血糖、胰島素抵抗是密不可分的[3]。積極控制糖尿病,盡量改善機體組織對胰島素的敏感性,有效地控制血壓,使之達到正常范圍內(nèi)。盡量避免使用影響胰島素代謝的降壓藥物,如利尿劑(雙氫克尿噻)等。而對糖尿病合并高血壓者,應堅持控制體重,適當運動和飲食療法等非藥物治療的基礎上進行藥物治療[4]。目前常用的降壓藥物有6種:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,利尿劑及α受體阻滯劑。降壓機制:①ACEI對1型糖尿病患者能延緩腎臟并發(fā)癥的進展,ARB和ACEI能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿,但高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。血肌酐超過3 mg患者使用時需謹慎。對糖、脂代謝無不良影響。②CCB目前臨床降壓主要使用長效二氫吡啶類,對腎臟有保護作用,可延緩糖尿病腎病的進展,降壓平穩(wěn)、持久,有靶器官保護作用。對糖、脂代謝無不良影響。③β受體阻滯劑,可用小劑量,選擇性較高劑量忽然停藥時可導致撤藥綜合征,并且增加胰島素抵抗,還可能掩蓋和延長治療過程中的低血糖癥。④利尿劑推薦在 ARB和ACEI降壓治療不理想時,可加用小劑量利尿劑,如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5 mg～25 mg,以避免對血脂和血糖的不利影響。對糖尿病合并高尿酸血癥或痛風的患者慎用利尿劑。⑤α受體阻滯劑治療,對糖、脂代謝無不良影響。但由于可引起體位性低血壓,尤其是老年患者,除非血壓控制不佳或由前列腺肥大,一般不用該藥。ACEI或ARB作為治療糖尿病合并高血壓的一線藥物,當單一藥物有效時可優(yōu)先選用。當需要聯(lián)合用藥時,也應當以其中一種為基礎,若患者不能耐受,二者可以互換。利尿劑、CCB、β受體阻滯劑作為二線藥物或聯(lián)合用藥。糖尿病并發(fā)高血壓的血壓控制目標比非糖尿病高血壓更嚴格,其目的是為了延遲或控制糖尿病性腎病的進展,減少心血管并發(fā)癥,以控制在130/80 mmHg以下為宜。

對于高血壓合并糖尿病的患者,應盡早聯(lián)合采用降壓藥物,聯(lián)合應用不同降壓藥物治療高血壓,既可避免單一藥物增大劑量引起不良反應,又能顯著增加降壓效果。

[1]華琦.高血壓治療新進展[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(2):86.

[2]葉任高.陸再英.內(nèi)科學[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:247-259.

[3]夏小明.高血壓與糖代謝異常[J].臨床心血管雜志,2002,8(3):185.

[4]楊曉智,曾和松.糖尿病合并高血壓的降壓治療[J].實用新醫(yī)學,2007,8(6):553.