□ 邵德興

赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷

□ 邵德興*

基于公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)理論分析框架和浙江農(nóng)村的實(shí)地調(diào)查,對(duì)建國60年來赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的基本經(jīng)驗(yàn)及其現(xiàn)階段面臨的主要問題進(jìn)行了系統(tǒng)分析。這對(duì)于當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,切實(shí)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題具有重要意義。

赤腳醫(yī)生;農(nóng)村合作醫(yī)療;制度變遷

赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國在缺醫(yī)少藥年代解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要制度安排,被認(rèn)為是“從我國實(shí)際情況出發(fā),解決八億農(nóng)民看病吃藥問題的成功經(jīng)驗(yàn)”。①世界銀行:《中國:衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠(yuǎn)問題與對(duì)策》,中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社1994年版,第17頁。研究建國60年來赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的基本經(jīng)驗(yàn),分析當(dāng)前面臨的問題與挑戰(zhàn),對(duì)于深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,切實(shí)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題具有重要意義。

一、赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎(chǔ)

農(nóng)村合作醫(yī)療是人民公社社員依靠集體力量,在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來的一種社會(huì)主義性質(zhì)的醫(yī)療制度。②衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國家醫(yī)藥總局、全國合作供銷總社:《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》(試行),1979年。根據(jù)公共物品理論,農(nóng)村合作醫(yī)療所承擔(dān)的主要是農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),屬于公共物品或準(zhǔn)公共物品的范疇。按照奧斯特羅姆的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)理論分析框架,本文把農(nóng)村合作醫(yī)療看作是關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)提供與生產(chǎn)的一種制度安排,農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷即農(nóng)村合作醫(yī)療提供者、生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間關(guān)系的變遷。其中,赤腳醫(yī)生起著獨(dú)特的歷史作用。作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的忠實(shí)實(shí)踐者和政策執(zhí)行者,這種半農(nóng)半醫(yī)、亦農(nóng)亦醫(yī)的赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎(chǔ)。其歷史作用主要表現(xiàn)在:在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制下,它是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)提供的主要參與者,是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)生產(chǎn)的主要承擔(dān)者,是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)消費(fèi)的積極促進(jìn)者(如圖)。具體來說,

赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷基本分析框架圖

(一)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)提供的主要參與者

建國以來,農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持“民辦公助”原則,從理論上說,農(nóng)民應(yīng)是最主要的籌資與供給主體,人們自愿參加、互助共濟(jì),以分?jǐn)傖t(yī)療服務(wù)成本、化解疾病風(fēng)險(xiǎn),而國家和集體則給予力所能及的支持。但是,在集體經(jīng)濟(jì)體制下,農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際是由政府主導(dǎo)的,絕大多數(shù)農(nóng)民只是被動(dòng)的參與者;同時(shí),在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下,國家實(shí)行的以農(nóng)補(bǔ)工、優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的戰(zhàn)略方針,社會(huì)保障政策城鄉(xiāng)有別。所以,政府不可能為農(nóng)村居民的醫(yī)療保障進(jìn)行直接的財(cái)政支持,實(shí)際承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)提供者責(zé)任的只能是集體組織。集體不僅要承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療最主要的籌資責(zé)任,而且還要以工分制及少量的集體補(bǔ)貼等形式來解決農(nóng)村赤腳醫(yī)生的報(bào)酬和激勵(lì)問題,補(bǔ)償村級(jí)衛(wèi)生保健站的投入和日常經(jīng)營成本,即直接安排合作醫(yī)療公共服務(wù)的生產(chǎn),同時(shí)還要對(duì)社區(qū)范圍的農(nóng)民醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)助,并承擔(dān)事實(shí)上的財(cái)政兜底作用。顯然,在農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中,集體經(jīng)濟(jì)組織的提供者作用至關(guān)重要,而赤腳醫(yī)生的提供者參與作用同樣不可忽視。因?yàn)?按照當(dāng)時(shí)的政策要求,實(shí)行合作醫(yī)療的社隊(duì)要建立由領(lǐng)導(dǎo)干部、貧下中農(nóng)代表和赤腳醫(yī)生代表組成的合作醫(yī)療管理委員會(huì)或管理小組,加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)和管理。其中,赤腳醫(yī)生由于其擁有的技術(shù)優(yōu)勢和社員中廣泛的影響力,在確定合作醫(yī)療籌資方案、補(bǔ)償比例以及在組織落實(shí)各種預(yù)防保健措施方面發(fā)揮著重要作用。

(二)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)生產(chǎn)的主要承擔(dān)者

在農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式下,承擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療保健服務(wù)的生產(chǎn)者是農(nóng)村(縣、公社、大隊(duì))三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系。其中,縣級(jí)醫(yī)院是龍頭,公社衛(wèi)生院是樞紐,大隊(duì)衛(wèi)生保健室(赤腳醫(yī)生)是基礎(chǔ)。由于醫(yī)療衛(wèi)生工作堅(jiān)持“預(yù)防為主”的原則,強(qiáng)調(diào)服務(wù)的公益性,不以贏利為目的,從而在農(nóng)村建立了低成本的醫(yī)療供給體系,有效地實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療資源的整合。一方面,政府控制了醫(yī)療服務(wù)和藥品資源配置的權(quán)利,供給者誘導(dǎo)需求導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過度增長的現(xiàn)象基本不存在。另一方面,由于實(shí)行農(nóng)村赤腳醫(yī)生的半農(nóng)半醫(yī),依靠工分獲取收入,也不存在依靠提供過度服務(wù)獲取利益的問題,尤其是由于推行所謂的“三土四自”(即土醫(yī)、土藥、土辦法;自種、自采、自制、自用),普遍采用了比較低廉的針灸療法和中草藥,大大降低了醫(yī)藥成本。在這種制度結(jié)構(gòu)下,醫(yī)療服務(wù)的提供者與生產(chǎn)者(農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者與集體福利的提供者(社隊(duì)集體經(jīng)濟(jì)組織)和作為醫(yī)療服務(wù)的需求者和消費(fèi)者(集體農(nóng)民)之間雖然存在著利益差別,卻不存在實(shí)際的利益矛盾與沖突。這種醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障供需之間的利益一致與高度整合機(jī)制,是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以長期推行的重要制度基礎(chǔ)與生存條件。

(三)赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)消費(fèi)的積極促進(jìn)者

在農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式下,醫(yī)療保健服務(wù)的消費(fèi)者是集體農(nóng)民,他們同時(shí)也是農(nóng)村合作醫(yī)療的提供者之一,參與了農(nóng)村合作醫(yī)療的融資、分配與管理的過程。因此,作為消費(fèi)者的集體農(nóng)民與合作醫(yī)療主要提供者,即集體經(jīng)濟(jì)組織之間事實(shí)上就形成了一種合作關(guān)系。同時(shí),由于赤腳醫(yī)生主要依靠工分獲取報(bào)酬,他們與集體農(nóng)民之間也形成了一種休戚相關(guān)的共同利益關(guān)系;也由于赤腳醫(yī)生的選拔培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)“隊(duì)來隊(duì)去”、亦農(nóng)亦醫(yī),并且堅(jiān)持參加集體生產(chǎn)勞動(dòng),比較容易形成鄉(xiāng)情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與公共醫(yī)療體制之間的互動(dòng),從而把自上而下的政治動(dòng)員與植根于傳統(tǒng)文化的民間親情網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,把行政強(qiáng)制與群眾參與相結(jié)合①楊念群《:防疫行為與空間政治》,余新忠著《清代江南的瘟疫與社會(huì):一項(xiàng)醫(yī)療社會(huì)史的研究》(序),人民大學(xué)出版社2003年版。,養(yǎng)得起、留得住、用得動(dòng)。而且,在人民公社體制下,公社作為基層社會(huì)組織全面掌握了農(nóng)村的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)權(quán)力,任何農(nóng)民都無法脫離公社而得以生存,這就為克服醫(yī)療保險(xiǎn)中經(jīng)典難題(如逆選擇)創(chuàng)造了有利條件。由于生產(chǎn)隊(duì)掌握著收入分配權(quán),可以在進(jìn)行年終收入分配前,一次性地扣除農(nóng)民的合作醫(yī)療費(fèi),也就避免了挨家挨戶收費(fèi)的困境。②朱玲:《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》,《中國社會(huì)科學(xué)》,2000年第4期。總之,由于農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者與提供者和生產(chǎn)者之間建立了一致性的利益關(guān)系,從而在一定程度上克服了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的局限性,提高了農(nóng)民醫(yī)療保健的水平。

二、農(nóng)村改革對(duì)赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的影響

上世紀(jì)80-90年代,由于集體經(jīng)濟(jì)的解體和農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施,動(dòng)搖了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ);由于人民公社制度及農(nóng)村三級(jí)管理制度的廢除改變了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政治生態(tài)環(huán)境;也由于戶籍管理的松動(dòng)、村民自治制度的推行和市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致利益多元化等改變了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)基礎(chǔ);而對(duì)土地保障和家庭保障的迷信以及對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生及三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)的削弱則動(dòng)搖了赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度的群眾基礎(chǔ)和體制基礎(chǔ),導(dǎo)致我國赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的普遍瓦解。這也改變了鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療之間的互動(dòng)關(guān)系,即從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)提供參與者轉(zhuǎn)化為旁觀者,從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)生產(chǎn)承擔(dān)者轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幷?從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)消費(fèi)促進(jìn)者轉(zhuǎn)變?yōu)槟怖摺?/p>

(一)從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)提供參與者轉(zhuǎn)化為旁觀者

農(nóng)村改革后,由于廢除了人民公社體制和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的普遍解體,導(dǎo)致個(gè)體農(nóng)戶成為農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)的主要提供者。一方面,由于政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足,農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展得不到應(yīng)有的公共支持。另一方面,農(nóng)村改革后,除少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的發(fā)展,增強(qiáng)了集體經(jīng)濟(jì)的實(shí)力外,農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)基本解體,農(nóng)村基層組織的公共服務(wù)功能嚴(yán)重弱化。在來自國家和集體的公共支持嚴(yán)重不足的情況下,農(nóng)民成為農(nóng)村合作醫(yī)療主要的籌資和供給主體。對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,不僅因?yàn)檗r(nóng)村合作醫(yī)療管理組織的解散而失去了參與合作醫(yī)療公共服務(wù)提供的政治地位及其在村民中的影響力,成為事不關(guān)己的旁觀者。更主要的是,實(shí)現(xiàn)聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后,農(nóng)村土地的再分配卻使赤腳醫(yī)生成為夕陽職業(yè)。以家庭為單位的生產(chǎn)機(jī)制,使得在集體組織中依靠特殊技藝博取更高價(jià)值認(rèn)可的傳統(tǒng)做法失去了基本依托。赤腳醫(yī)生失去工分后只能靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村的微薄補(bǔ)貼度日,已經(jīng)完全沒有了經(jīng)濟(jì)利益的傾斜和隨之帶來的優(yōu)越感。由于赤腳醫(yī)生的報(bào)酬無從著落,很多人都把時(shí)間和精力放在耕耘自家的農(nóng)田上,有些人甚至改行或棄醫(yī)務(wù)農(nóng),致使赤腳醫(yī)生的數(shù)量銳減。

(二)從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)生產(chǎn)承擔(dān)者轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幷?/h3>

自80年代中期以來,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化。一方面,由于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入嚴(yán)重不足和醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制不合理,導(dǎo)致農(nóng)村各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍放棄了公益性原則,走上了一條營利化、市場化道路;隨著各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為了各自的經(jīng)濟(jì)利益而惡性競爭,農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)基本破裂,大部分村衛(wèi)生室已經(jīng)私營化,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也在激烈的醫(yī)療市場競爭中處境艱難。另一方面,對(duì)于那些從事個(gè)體經(jīng)營的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,盡管由于集體經(jīng)濟(jì)的解體而失去了來自村集體的經(jīng)濟(jì)支持和以往特殊的政治社會(huì)地位,但在當(dāng)時(shí)激烈競爭的市場環(huán)境下,相比于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他農(nóng)民群眾,其經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)勢地位仍然比較明顯。一是由于其長期積累的人脈資源和社會(huì)影響力,二是其適應(yīng)鄉(xiāng)土社會(huì)傳統(tǒng)的行醫(yī)模式,三是社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的政策支持。如當(dāng)時(shí)政策規(guī)定,允許鄉(xiāng)村醫(yī)生從事私人醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng),自定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);準(zhǔn)許私人承包者制造和出售藥物,并獲盈利。這意味著,“作為私人開業(yè)者,在僅有少數(shù)監(jiān)督或根本沒有監(jiān)督之下,他們?yōu)椴∪碎_藥不受限制是合法的”。①李德成《:合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究:1955-1983年》,博士論文,2007年,第141頁。同時(shí),由于村級(jí)衛(wèi)生組織的普遍瓦解和向民營化轉(zhuǎn)型,農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健體系受到嚴(yán)重削弱。當(dāng)然,客觀地說,由于政府提倡多元辦醫(yī),國家、集體、個(gè)人一起上,充分挖掘衛(wèi)生資源潛力,從而促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,提高了農(nóng)民群眾醫(yī)療服務(wù)的可及性。

(三)從農(nóng)村合作醫(yī)療公共服務(wù)消費(fèi)促進(jìn)者轉(zhuǎn)變?yōu)槟怖?/h3>

農(nóng)村改革也改變了農(nóng)民的傳統(tǒng)身份,即從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的沒有人身自由的集體農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)橄碛腥松碜杂?、擁有土地生產(chǎn)經(jīng)營自主權(quán)的新型個(gè)體農(nóng)民。這一方面是極大地喚醒了農(nóng)民發(fā)家致富的熱情和生產(chǎn)經(jīng)營的積極性,另一方面也加劇了農(nóng)村的利益分化和多元化,影響到農(nóng)民對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度與行為選擇,并改變著農(nóng)民與醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)者和鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的關(guān)系。因?yàn)?隨著醫(yī)療服務(wù)普遍的市場化與商品化,赤腳醫(yī)生大多轉(zhuǎn)型為個(gè)體經(jīng)營者,而農(nóng)民則成了自費(fèi)醫(yī)療群體。他們之間的關(guān)系已不僅僅是過去那種溫情脈脈的鄉(xiāng)土親情關(guān)系,而主要是一種赤裸裸的利益關(guān)系。在這樣一個(gè)大背景下,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的奉獻(xiàn)、友愛、互助、集體主義等價(jià)值觀受到強(qiáng)烈的沖擊并逐漸弱化,而效率和利潤越來越成為各醫(yī)療組織和從業(yè)人員追求的首要目標(biāo),獲得盈利越來越成為鄉(xiāng)村醫(yī)生及各級(jí)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的首要?jiǎng)恿Α?/p>

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的主要問題與挑戰(zhàn)

從2003年起,我國開始逐步實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)、集體扶持和農(nóng)民自愿參加,一定程度上解決了長期以來農(nóng)村合作醫(yī)療提供者缺位難題;由于在規(guī)劃和構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療體系的同時(shí),十分強(qiáng)調(diào)其公益性并配之以強(qiáng)有力的監(jiān)管措施,從而一定程度上抑制和克服了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為;也由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施中強(qiáng)調(diào)農(nóng)民以家庭為單位自愿參保,強(qiáng)調(diào)以收定支、保障適度的補(bǔ)償原則,從而一定程度上克服了醫(yī)療保障中普遍存在的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn),這為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。因此,從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展到新型農(nóng)村合作醫(yī)療無疑是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的一次重大創(chuàng)新。它的實(shí)施有效地緩解了農(nóng)村居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān),促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)型與發(fā)展,但同時(shí)卻使游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系之外的鄉(xiāng)村醫(yī)生陷入了生存困境。調(diào)查發(fā)現(xiàn)②為了解浙江新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存處境,課題組在2009年7-8月開展了實(shí)地調(diào)研。調(diào)查主要采取分層隨機(jī)調(diào)查的方式進(jìn)行,把問卷調(diào)查與個(gè)案訪談、文獻(xiàn)分析相結(jié)合。首先,采取隨機(jī)調(diào)查方式,選取了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、城市化水平較高、外來人口比較集中的蕭山區(qū)和經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、城市化水平較低、外出打工人口較多的淳安縣作為重點(diǎn)調(diào)查地區(qū);其次,在完成專家訪談、查閱檔案資料的基礎(chǔ)上,在當(dāng)?shù)卣闹С窒赂鬟x取了兩個(gè)代表性鄉(xiāng)鎮(zhèn),即蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)、北干街道和淳安縣威坪鎮(zhèn)、臨歧鎮(zhèn)作為主要調(diào)查點(diǎn),對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查和個(gè)案訪談;最后,在問卷回收以后,通過SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,并結(jié)合個(gè)案訪談資料進(jìn)行綜合分析。,當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的主要問題與挑戰(zhàn)是:

1790年，由法國科學(xué)家組成的特別委員會(huì)建議，以通過巴黎的地球子午線全長的四千萬分之一作為長度單位“米”的定義。1791年，法國國會(huì)批準(zhǔn)了這一定義。

(一)年齡結(jié)構(gòu)老化、文化技能水平低下,難以適應(yīng)農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療保健需要

一從鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別結(jié)構(gòu)看,女性衛(wèi)生人員比例偏低。其中,男性占86.8%,女性占13.2%。這對(duì)開展農(nóng)村婦幼保健、計(jì)劃生育工作是不利的。二從年齡結(jié)構(gòu)看,鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍老化,年齡在50歲以上的醫(yī)生占60.5%。三從事鄉(xiāng)村醫(yī)生的時(shí)間看,從業(yè)在30年以上的占58.7%,其中,60.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生是從改革開放前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來。四從學(xué)歷結(jié)構(gòu)看,鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷普遍偏低,大專及以上的僅占11.1%,難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和農(nóng)村居民需要。五從職稱結(jié)構(gòu)看,大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證,但擁有醫(yī)師或助理醫(yī)師資質(zhì)的為數(shù)極少。這表明,農(nóng)村現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生中絕大多數(shù)人沒有達(dá)到國家規(guī)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)資質(zhì)要求。①2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第十二條明確規(guī)定,進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員,應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

(二)行醫(yī)方式西醫(yī)化,中醫(yī)中藥邊緣化,全科醫(yī)療名不副實(shí)

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)中主要靠西醫(yī)西藥,除了針灸、推拿等偶爾為之,中醫(yī)中藥已經(jīng)極少使用了,這與當(dāng)年的赤腳醫(yī)生已大相徑庭。造成這一現(xiàn)象的原因比較復(fù)雜,最主要的是經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),也與中藥保存使用對(duì)硬件條件要求比較高,需要有專門配藥師、專門場所,而且其療效也不是立竿見影等有關(guān)。所以,目前鄉(xiāng)村醫(yī)生及農(nóng)村居民對(duì)使用中草藥的興趣都不大。

(三)收入差距懸殊,以藥養(yǎng)醫(yī)成為普遍的生存方式

目前,浙江農(nóng)村衛(wèi)生室舉辦方式有多種類型,如私人辦、村集體辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)以及聯(lián)合辦等,但大多屬于私人經(jīng)營。即使有些村衛(wèi)生室名義上屬于集體所有(法人是村長),但實(shí)際上與個(gè)體經(jīng)營也沒有多大差別。村衛(wèi)生室最主要收入來源是賣藥,即依靠藥品購銷的利潤維持運(yùn)轉(zhuǎn),占總數(shù)的81.2%,以藥養(yǎng)醫(yī)是目前村衛(wèi)生室最主要的生存狀態(tài)。當(dāng)然,由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度不同,鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平、社會(huì)美譽(yù)度和公關(guān)能力的不同,在鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的收入差距相差懸殊。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的蕭山區(qū),一些擁有專門技能的鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入可達(dá)數(shù)10萬元,而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的淳安縣許多鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入只有幾千元。

(四)社會(huì)保障缺位,解決后顧之憂需求強(qiáng)烈

調(diào)查表明,目前鄉(xiāng)村醫(yī)生大多已經(jīng)參保,參保率達(dá)72.2%。從參保種類看,最主要的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療,占總數(shù)的75%。但是,由于目前鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍年齡偏大,迫切需要解決養(yǎng)老問題,以消除其后顧之憂。調(diào)查表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療養(yǎng)老保障機(jī)制缺失是目前社會(huì)訴求最為強(qiáng)烈的問題之一,占鄉(xiāng)村醫(yī)生總?cè)藬?shù)的62%。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生反映,相比民辦教師,政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生(赤腳醫(yī)生)不公平。認(rèn)為自己“為人民服務(wù)”一輩子了,到現(xiàn)在什么也得不到,甚至有“人醫(yī)不如獸醫(yī)”之嘆。

(五)公共衛(wèi)生體系有所加強(qiáng),補(bǔ)償機(jī)制尚不完善

2006年,浙江省啟動(dòng)了衛(wèi)生強(qiáng)省六大工程建設(shè)。根據(jù)公共衛(wèi)生工程建設(shè)要求,各縣(市、區(qū))要建立和完善以縣為主,縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村公共衛(wèi)生管理體制,落實(shí)各級(jí)政府責(zé)任,特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的公共衛(wèi)生管理人員職責(zé);強(qiáng)調(diào)要制定縣域衛(wèi)生規(guī)劃,全面調(diào)整和整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源,加大農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),建設(shè)好以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐、村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為網(wǎng)底的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),開展農(nóng)村公共衛(wèi)生三大類12項(xiàng)工作。②李蘭娟《:全面做好2006年各項(xiàng)工作扎實(shí)推進(jìn)衛(wèi)生強(qiáng)省建設(shè)》《,浙江衛(wèi)生》,2006年第2期。調(diào)查表明,目前農(nóng)村公共衛(wèi)生體系已有所加強(qiáng),村衛(wèi)生室承擔(dān)一定公共衛(wèi)生服務(wù)職能的占85.9%。但除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心選聘的部分社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士外,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)其公共衛(wèi)生服務(wù)職能并沒有得到任何補(bǔ)償或只能得到象征性的很少補(bǔ)助,基本上屬于盡義務(wù)。

(六)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展迅速,村衛(wèi)生室處境艱難

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行,對(duì)于緩解農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”問題,改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存環(huán)境無疑具有重要意義。然而,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施,并沒有解決好村衛(wèi)生室的生存困境。因?yàn)?新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障重點(diǎn)在于農(nóng)村居民的大病住院醫(yī)療。雖然目前政策要求以大病為主兼顧小病,但規(guī)定只能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診才能享受一定優(yōu)惠,從而客觀上把農(nóng)民家門口最具有可及性與可得性的村衛(wèi)生室門診基本醫(yī)療,特別是中草藥診療排除在外。調(diào)查顯示,認(rèn)為新合醫(yī)實(shí)施后,導(dǎo)致村衛(wèi)生室門診業(yè)務(wù)量明顯下降的,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的63.6%;經(jīng)營比較困難僅勉強(qiáng)維持現(xiàn)狀或經(jīng)營很困難有倒閉危險(xiǎn)的,分別占總?cè)藬?shù)的62.9%和14.6%。究其原因:一是農(nóng)民在村衛(wèi)生室看病不能報(bào)銷,導(dǎo)致人們寧可舍近求遠(yuǎn),到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他大醫(yī)院看病;二是村里的中青年,無論男女,大多外出打工或在企業(yè)上班,留在村里的大多是老弱病殘,消費(fèi)能力很弱;三是由于藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購,壓縮了藥品銷售的利潤空間,特別是平價(jià)藥房的開設(shè)及藥店經(jīng)營許可的放開,村民買藥有了更大的選擇空間,使得村衛(wèi)生室依靠藥品生存越來越困難;四是隨著交通條件的改善,特別是“村村通”工程的實(shí)施,人們出行越來越方便,村民們已很少因?yàn)樯礁呗愤h(yuǎn)而被迫在村衛(wèi)生室看病買藥了。這種種因素的影響,使得村衛(wèi)生室的經(jīng)營狀況越來越嚴(yán)峻。

(七)考核培訓(xùn)工作逐步規(guī)范,費(fèi)用自理意見較大

從上世紀(jì)70年代末開始,我國就著手對(duì)農(nóng)村赤腳醫(yī)生進(jìn)行考核培訓(xùn)工作。為了提升農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì),加快衛(wèi)生強(qiáng)省建設(shè),2006年,浙江省啟動(dòng)了以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn)的鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)提升工程。隨著全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃、學(xué)歷教育升級(jí)計(jì)劃、在職崗位培訓(xùn)計(jì)劃、鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)培訓(xùn)計(jì)劃和其他教育培訓(xùn)計(jì)劃等的一攬子培訓(xùn)計(jì)劃的全面實(shí)施,鄉(xiāng)村醫(yī)生參加業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)大大增加。調(diào)查表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生中參加過政府舉辦的各種政策、技能培訓(xùn)的占調(diào)查總?cè)藬?shù)的81.6%。目前在鄉(xiāng)村醫(yī)生考核培訓(xùn)工作中存在的最突出問題是培訓(xùn)費(fèi)貴、參加培訓(xùn)的負(fù)擔(dān)重,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的64.1%。其原因是,鄉(xiāng)村醫(yī)生參加各類培訓(xùn)基本上都是自費(fèi)的,許多落后地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入微薄,經(jīng)濟(jì)上倍感壓力。

(八)政府監(jiān)管力量薄弱,“兩房”建設(shè)任重道遠(yuǎn)

(九)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競爭多于合作,鄉(xiāng)村一體化舉步維艱

在集體經(jīng)濟(jì)體制下,農(nóng)村合作醫(yī)療之所以能夠在一個(gè)較長時(shí)期內(nèi)有效實(shí)施,除了依靠強(qiáng)大的政治動(dòng)員和國家行政力量干預(yù)外,另一個(gè)重要原因是依靠比較完善的縣、公社、生產(chǎn)隊(duì)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健體系,依靠上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間基于公益性原則的、順暢有效的轉(zhuǎn)診接診關(guān)系。然而,自上世紀(jì)80年代以來,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的逐步淡化和以藥養(yǎng)醫(yī)體制的確立,縣、鄉(xiāng)、村不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系主要變成一種利益關(guān)系,相互間競爭多于合作。在醫(yī)療服務(wù)市場上,目前除了少數(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(點(diǎn))外,絕大多數(shù)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間完全是一種競爭關(guān)系。同時(shí),鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的態(tài)度差異較大。在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū),特別是地處城郊結(jié)合部的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入普遍比較高。特別是有些出生于醫(yī)學(xué)世家、身懷?？平^技的鄉(xiāng)村醫(yī)生,業(yè)務(wù)量比較穩(wěn)定,又有大量的外來人口前來就醫(yī),其收入普遍比較高,因而對(duì)實(shí)行鄉(xiāng)村一體化政策有抵觸情緒。但是,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生,面對(duì)目前不利的競爭形勢,特別是大多因?yàn)槟昀象w弱需要解決待遇、保障問題而迫切期望實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化,以解決其后顧之憂。

四、赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的政策啟示

綜上所說,建國60年來,赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾取得輝煌的歷史成就,同時(shí)也走過一段曲折的發(fā)展歷程。作為一個(gè)歷史概念,赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療制度都來源于人民群眾在缺醫(yī)少藥年代的創(chuàng)新性實(shí)踐。盡管它不可避免地帶有特定時(shí)代的烙印,盡管它在急劇的社會(huì)變遷中仍面臨著諸多問題與挑戰(zhàn)。但是,無論其經(jīng)驗(yàn)還是教訓(xùn),對(duì)當(dāng)前我省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,切實(shí)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題都具有重要的啟示意義。具體來說,

(一)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須堅(jiān)持公益性原則,在強(qiáng)化政府(集體)主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮市場和社會(huì)機(jī)制的積極作用

公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障是公共品,理應(yīng)由政府進(jìn)行制度化供給。建國以來,政府通過投資于預(yù)防保健,整頓已有的衛(wèi)生隊(duì)伍,構(gòu)建較為完善的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng),特別是通過集體經(jīng)濟(jì)支持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療,基本解決了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。上世紀(jì)80年代以來,在我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí),之所以出現(xiàn)農(nóng)村居民看病難、看病貴問題,主要是由于我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中把醫(yī)療服務(wù)簡單地等同于私人物品,醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多地強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)效益而忽視了公益性原則?？梢?要解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須堅(jiān)持公益性原則,在大力發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí),加大公共衛(wèi)生投入,解決農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求。同時(shí),要通過政府購買服務(wù),發(fā)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療等,滿足農(nóng)村居民多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

(二)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須樹立科學(xué)的健康理念,堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合,有效發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健體系的基礎(chǔ)作用

建國以來,我國堅(jiān)持“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾工作相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針,大力推進(jìn)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)建設(shè),把開展基本醫(yī)療服務(wù)與愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、防治地方病、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健等有機(jī)地結(jié)合起來,并依靠赤腳醫(yī)生為農(nóng)村居民提供全面、綜合、可及的醫(yī)療保健服務(wù),從而有效緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的困境,提高了人民群眾的健康生活品質(zhì)。然而,隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體和農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施,公共衛(wèi)生和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)被削弱,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍重醫(yī)輕防,為了追求經(jīng)濟(jì)利益而誘導(dǎo)需求,農(nóng)村居民大多成為自費(fèi)醫(yī)療群體,導(dǎo)致因病致貧、因病返貧問題日益突出。因此,解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須樹立科學(xué)的健康理念,改變重醫(yī)輕防的傳統(tǒng)醫(yī)療模式,由單純治療疾病變?yōu)橹委熀皖A(yù)防、保健、養(yǎng)生、康復(fù)、健康教育相結(jié)合的綜合醫(yī)療模式,實(shí)行防治結(jié)合、以防為主,把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合、醫(yī)院醫(yī)生治療與家庭自我調(diào)理相結(jié)合。

(三)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須尊重歷史,堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合,有效發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)中藥的獨(dú)特作用

舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的一個(gè)首要困難是缺藥。為了解決藥品來源問題,赤腳醫(yī)生、農(nóng)民群眾積極地發(fā)掘和利用中草藥治病。當(dāng)時(shí)的大隊(duì)合作醫(yī)療站普遍提倡“三土”上馬、“四自”創(chuàng)業(yè)。這種在衛(wèi)生資源上就地取材的做法值得繼承和發(fā)揚(yáng)。其原因:一是方便易得。農(nóng)村是個(gè)天然的草藥倉庫,資源蘊(yùn)藏量很大,用藥就地取材,采集方便。二是經(jīng)濟(jì)廉價(jià)。中草藥在治療不少常見病、多發(fā)病方面很有療效。用中草藥來治病,能減輕農(nóng)民群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少合作醫(yī)療的基金支出。三是文化傳統(tǒng)。“中國的醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫”,運(yùn)用中草藥以及土方、驗(yàn)方、土藥和針灸治療方式,在民間很有群眾基礎(chǔ)。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的最突出問題就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍以藥養(yǎng)醫(yī)、中醫(yī)西醫(yī)化,過度依賴各種高、精、尖的醫(yī)療器械,極大地增加了病人負(fù)擔(dān)。因此,解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須尊重歷史、揚(yáng)棄國粹,在積極繼承、發(fā)掘傳統(tǒng)中醫(yī)中藥獨(dú)特優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,把西醫(yī)、中醫(yī)、特醫(yī)與民族醫(yī)等有機(jī)地結(jié)合起來,達(dá)到揚(yáng)長避短,取長補(bǔ)短之功效。

(四)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā),堅(jiān)持多元籌資、合理補(bǔ)償和民主管理的原則,促進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種依靠集體經(jīng)濟(jì)支持和農(nóng)民互助共濟(jì)建立起來的集資醫(yī)療制度,其獨(dú)特優(yōu)勢在于國家支持、多元參與、互助共濟(jì)和民主管理。一方面,發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),投資于人民健康是政府不可推卸的責(zé)任。在人民公社時(shí)期,國家通過投資衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村衛(wèi)生人力資源,加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè),為農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展奠定了必要的物質(zhì)基礎(chǔ);合作醫(yī)療資金直接從集體經(jīng)濟(jì)中提留,則保證了籌資渠道暢通。另一方面,農(nóng)民的有效需求是合作醫(yī)療存在和發(fā)展的基礎(chǔ),而合作醫(yī)療基金的有效管理則是其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。正是通過凝聚國家、集體和農(nóng)民群眾三方面的力量,共同舉辦衛(wèi)生事業(yè),才使解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題、保障農(nóng)民基本醫(yī)療需求成為可能。在當(dāng)前社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,在面臨城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長期存在、農(nóng)村衛(wèi)生資源相對(duì)短缺的情況下,要推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展同樣需要堅(jiān)持國家、集體和農(nóng)民多元籌資、民主管理的原則,理性務(wù)實(shí)地推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)。

(五)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須規(guī)劃先行,堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和管辦分離的原則,強(qiáng)化行業(yè)管理,提高資源配置效率

在普遍缺醫(yī)少藥的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,要解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題,必須強(qiáng)化資源整合,實(shí)行行業(yè)管理。在建國初期,其主要途徑有二:一是依靠強(qiáng)大的政權(quán)力量實(shí)現(xiàn)資源的統(tǒng)一調(diào)配。如農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的建立與維持就是依靠行政力量。二是依靠廣泛的政治動(dòng)員實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)資源的有效整合。鑒于當(dāng)時(shí)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源上的巨大差距,毛澤東主席發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召。各級(jí)政府都把建立農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)政治任務(wù),把赤腳醫(yī)生作為“社會(huì)主義新生事物”來抓。城市醫(yī)院、醫(yī)學(xué)高等院校的醫(yī)務(wù)人員、教學(xué)研究人員和解放軍醫(yī)務(wù)人員紛紛響應(yīng)黨的號(hào)召,組建巡回醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)為農(nóng)民送醫(yī)送藥,也為農(nóng)村培訓(xùn)了一大批半農(nóng)半醫(yī)的赤腳醫(yī)生。這對(duì)改變農(nóng)村落后的醫(yī)療衛(wèi)生條件,促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置發(fā)揮了巨大作用。當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍相對(duì)滯后,在衛(wèi)生管理體制上也存在著多頭管理、職責(zé)不清、資源配置效率低下等問題。因此,繼承和借鑒赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)行業(yè)管理和資源整合實(shí)屬必要。

(六)解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題必須適應(yīng)鄉(xiāng)土文化環(huán)境,打造“養(yǎng)得起、留得住、用得動(dòng)”的農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療的主要實(shí)施者,其獨(dú)特優(yōu)勢在于把自上而下的政治動(dòng)員與植根于傳統(tǒng)文化的民間親情網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,把行政強(qiáng)制與群眾參與相結(jié)合,養(yǎng)得起、留得住、用得動(dòng)。1985年人民公社解體,“赤腳醫(yī)生”在更名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”后被納入市場經(jīng)濟(jì)軌道,原來屬于赤腳醫(yī)生職責(zé)范圍內(nèi)的防疫監(jiān)督工作遭到嚴(yán)重削弱,直接威脅到農(nóng)村居民的身體健康。因此,新時(shí)期解決農(nóng)村居民醫(yī)療保健問題,應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策扶持,著力解決其醫(yī)療、養(yǎng)老保障問題;加大農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的培訓(xùn)與開發(fā)力度,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì);加大農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)力度,并通過政策支持,鼓勵(lì)城市醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村服務(wù),以提高農(nóng)村居民的健康生活品質(zhì)。□

(責(zé)任編輯:嚴(yán)國萍)

C911

A

1007-9092(2010)04-0057-06

邵德興,中共杭州市委黨校行政管理教研部教授、博士,研究方向:社會(huì)保障和公共政策。

本文系2009年度杭州市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)課題《“赤腳醫(yī)生”與杭州農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷》(編號(hào):A09SH03)之主要研究成果。