劉 波，歐陽一辛，周 坤，史 忠△

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.急診科；2.檢驗科，重慶400037）

高仿真模擬技術(shù)結(jié)合EBP教學(xué)法在中毒課程教學(xué)中的應(yīng)用＊

劉 波1，歐陽一辛2，周 坤1，史 忠1△

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.急診科；2.檢驗科，重慶400037）

傳統(tǒng)的中毒課程教學(xué)在總體上表現(xiàn)為教學(xué)過程連續(xù)性不強，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感覺知識面較寬、知識點過多，難以把握學(xué)習(xí)的方法，從而易導(dǎo)致學(xué)習(xí)動力的降低和教學(xué)效果不佳；且臨床上中毒發(fā)病時間大部分無明顯規(guī)律性，在臨床見習(xí)中中毒患者的類型往往難以符合課時安排的要求，學(xué)生接觸實際病例較少，難以有感性化認(rèn)識，也不能很好滿足教學(xué)的操作性和重復(fù)性。高仿真模擬人能夠模擬人體真實的病理生理特征，表現(xiàn)出符合臨床邏輯的體征，并通過模擬監(jiān)測顯示生理參數(shù)，對治療措施作出應(yīng)有的反應(yīng)，從而能夠模擬臨床疾病演變的過程［1］。本研究通過使用智能化模擬教學(xué)，探討和評價高仿真模擬技術(shù)結(jié)合以問題為中心的循證實踐教學(xué)法（evidence－based practice，EBP）在中毒課程教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象 以2009年度（2009年6月至2010年3月）在本院學(xué)習(xí)的120名臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)見習(xí)生為對象，采用不同的模式進行分階段教學(xué)與考核。

1.2 教學(xué)設(shè)備與軟件 Simman 3G高級綜合模擬人系統(tǒng)（挪威Laerdal公司出品，包括模擬人和攝像系統(tǒng)、導(dǎo)師控制軟件、監(jiān)護軟件、藥物識別系統(tǒng)等）、監(jiān)護儀、除顫儀、氣管插管、簡易呼吸器、導(dǎo)尿包、靜脈輸液器、生理鹽水、多媒體投影儀等。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 理論講授的教學(xué)改革 根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第7版教材，對中毒相關(guān)章節(jié)課堂教學(xué)內(nèi)容進行優(yōu)化，整體提升授課質(zhì)量，抓重點，以點帶面，編寫口訣，化繁為簡，提升教學(xué)效果［2］。

1.3.2 初步測試 以臨床真實中毒病例為試題，讓學(xué)生對其診斷、救治操作、用藥等進行回答，并寫出操作流程，進行技能考核。統(tǒng)計初步測試成績，總分為100分。

1.3.3 高仿真模擬訓(xùn)練 采用EBP教學(xué)法模式，利用挪威Laerdal公司Simman 3G模擬人系統(tǒng)軟件，根據(jù)臨床真實病例編寫中毒病例，每6名學(xué)生為1組，對模擬真實情景的不同中毒病例進行處理。具體模擬訓(xùn)練方法如下：（1）病例情景介紹。利用多媒體包括圖片、視頻和簡潔文字等進行病例相關(guān)毒物接觸史和部分中毒臨床表現(xiàn)的介紹。（2）問診、體格檢查和實驗室檢查。Simman 3G模擬人系統(tǒng)自身可模擬嘔吐、痰鳴音、喘息、咳嗽、呼吸困難等中毒狀態(tài)下的癥狀和聲音，并且可以由指導(dǎo)教師在監(jiān)控室模擬患者發(fā)聲，并通過模擬人發(fā)出；該系統(tǒng)可以高仿真模擬中毒病例里所需表現(xiàn)的瞳孔縮小或散大、皮膚出汗、流涎、流淚、口唇紫紺、喉頭水腫、心率加快或降低、多種心律失常、心臟雜音、脈搏細(xì)弱、血壓下降、嘆氣樣呼吸、深大呼吸、肢體抽搐、肺部干濕啰音、腸鳴音變化、尿量減少等多種體征，學(xué)生可以在模擬人床旁問診和直接對模擬人進行體格檢查。并可實時提供相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，以多媒體投影儀向?qū)W生展示。（3）治療和處置。學(xué)生對模擬人進行解除毒物再接觸、吸痰、洗胃、用藥等實際操作，通過預(yù)先設(shè)定的計算機程序判斷學(xué)生給予的主要藥物劑量、時間等正確與否，并可在模擬人身上通過實時、準(zhǔn)確的臨床表現(xiàn)來綜合反饋出各項治療措施的效果。正確及時的用藥和操作時間、流程可使救治成功，延誤或錯誤操作則導(dǎo)致病情惡化甚至死亡，學(xué)生每一步操作都會被電腦和攝像系統(tǒng)記錄，指導(dǎo)教師也可通過系統(tǒng)的導(dǎo)師平板電腦無線控制模擬人進行一定干預(yù)。（4）討論和評估。教師現(xiàn)場指導(dǎo)并利用軟件進行注釋。最后通過調(diào)用電腦和攝像記錄，師生一起討論和講解，總結(jié)后再次演練。

1.3.4 再次測試 將此次成績與初步測試成績進行比較。

1.4 發(fā)放調(diào)查問卷 統(tǒng)計學(xué)生對兩次教學(xué)方法的評價及滿意度。課程實施階段由醫(yī)院教務(wù)科和各臨床科室專家分批次聽課，并填寫教學(xué)效果評價表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。成績均以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)生滿意度 共收回問卷120份，均對高仿真模擬技術(shù)結(jié)合EBP教學(xué)法的評價高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，其中非常滿意為86.7%，比較滿意為13.3%，不滿意為0%，總滿意度為100%。2.2 醫(yī)院教務(wù)科和各科專家評價情況 共收回評價表30份，結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)院教務(wù)科和各科專家評價結(jié)果（n＝30）

2.3 兩次測試成績比較 培訓(xùn)前后總成績差異明顯，再次測試成績較初步測試成績明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 初步測試與再次測試成績比較結(jié)果（n＝120）

3 討 論

如何抓住中毒課程難教、難學(xué)、難記等教學(xué)特點，形象生動，廣泛聯(lián)系，有機結(jié)合，提高教學(xué)效果，一直是作者在教學(xué)中努力探討改進的方向。本研究結(jié)果顯示，模擬訓(xùn)練后的再次測試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)之后的初步測試成績。學(xué)生對高仿真模擬技術(shù)結(jié)合EBP教學(xué)法評價高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，滿意度為100%；教學(xué)管理部門和臨床各科室專家評價結(jié)果也顯示了很高的滿意度和對教學(xué)方法、效果的肯定。說明高仿真模擬技術(shù)結(jié)合EBP教學(xué)法在提高心肺復(fù)蘇技術(shù)方面有很高的應(yīng)用價值。

傳統(tǒng)的教學(xué)教師是演員，現(xiàn)代的教學(xué)教師是導(dǎo)演，讓學(xué)生從觀眾變?yōu)檠輪T；在教學(xué)過程中要充分調(diào)動、發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，讓學(xué)生有多種機會在不同的情境中應(yīng)用他們所學(xué)的知識，能夠根據(jù)自身行動的反饋信息來形成對客觀事物的認(rèn)識和解決實際問題的方案，教師亦可將相關(guān)的臨床實踐案例和教學(xué)內(nèi)容有目的地聯(lián)系起來，加強師生互動，學(xué)生可以從中得到生動的感性體會，在學(xué)習(xí)過程中始終處于主動學(xué)習(xí)的地位，使其在教學(xué)過程中的重要性和地位得到體現(xiàn)，同時也加強了教師的指導(dǎo)和促進作用［3－4］。EBP教學(xué)法正是以疾病問題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床實踐，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，注重促進人才綜合和觀察能力的提高，培養(yǎng)批判性思維以及信息時代信息素質(zhì)，將以往灌輸式的被動教育改變?yōu)橐詥栴}為基礎(chǔ)的自我教育式的主動學(xué)習(xí)方法［5－6］。使教師逐步弱化自己在教學(xué)中的顯性地位，實現(xiàn)了角色的轉(zhuǎn)變。作者以往在院前急救教學(xué)中應(yīng)用EBP教學(xué)法已經(jīng)證明能極大地提高學(xué)生解決實際問題的能力，同時培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、實踐能力和團隊合作精神［7－8］，此次再次引入這一以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方法，同樣取得了很好的教學(xué)效果。

本院在急救訓(xùn)練中使用模擬人已經(jīng)有4年的經(jīng)驗，以往利用復(fù)蘇安妮模擬人進行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)多為單項技術(shù)操作訓(xùn)練，局限于基礎(chǔ)生命支持。本研究采用本院模擬訓(xùn)練中心進口的挪威Laerdal公司最新型Simman 3G綜合模擬人系統(tǒng)，是國內(nèi)第3套，能夠高度仿真模擬人體的病理生理特征，表現(xiàn)出符合臨床邏輯的演變過程，同時通過模擬檢測顯示生理參數(shù)的變化，對治療措施可做出應(yīng)有的反應(yīng)，從而能夠?qū)Φ湫投疚镏卸镜呐R床表現(xiàn)、救治方法等進行高仿真度的情景模擬，滿足更新、更高的教學(xué)需求，極大地提高了教學(xué)的直觀性和實踐性。如模擬有機磷中毒的癥狀和解救治療，教師在控制室給出毒物接觸史和部分中毒臨床表現(xiàn)，讓學(xué)生對模擬人進行從問診、體格檢查到解除毒物再接觸、吸痰、洗胃、給藥等實際操作。模擬人可以從眼睛、耳朵、鼻子、嘴和前額分泌汗液、血液等，瞳孔可以收縮為針尖樣，其直徑自動對光作同步或不同步反應(yīng)，而且可調(diào)節(jié)正常和遲緩的反應(yīng)速度；其自動藥物識別系統(tǒng)會自動識別、判斷學(xué)生給予的阿托品、氯解磷定等主要藥物劑量、時間等正確與否，模擬人會自動作出相應(yīng)的藥理反應(yīng)來實時、準(zhǔn)確地綜合反饋出各項治療措施的效果，同時還可以提供相關(guān)實驗室檢查的結(jié)果，擬真程度非常高；這些鮮活、真實的情景模擬，極大地加強了對學(xué)生的感官刺激，改變了枯燥乏味、照本宣科式的教學(xué)模式，將科學(xué)性、知識性與趣味性、啟發(fā)性有機結(jié)合，受到學(xué)生普遍的認(rèn)可和接受，反饋滿意度為100%。

作者以小組為單位進行團隊式的訓(xùn)練，可以體現(xiàn)合理的分工和配合，使學(xué)生的臨床思維、操作技術(shù)、指揮協(xié)同、配合能力等都得到鍛煉和提高，而且可以進行不同角色的轉(zhuǎn)換，增加了教學(xué)的真實感；還通過設(shè)立分組比賽，充分利用組間競爭，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性，在課前能自覺地充分準(zhǔn)備，并主動細(xì)摳各項臨床救治細(xì)節(jié)以爭取獲得較好名次；同時在教學(xué)過程中利用系統(tǒng)自帶的攝像和導(dǎo)師注釋功能，建立第一手的視頻教學(xué)研究資料，在總結(jié)的時候結(jié)合視頻和注釋深入講解，及時糾正錯誤，引導(dǎo)學(xué)生深入思考和討論，加深對所學(xué)理論知識的認(rèn)知和理解。

通過教學(xué)實踐，可以印證高仿真模擬教學(xué)能實現(xiàn)多種中毒病例診療的臨床實踐，通過EBP教學(xué)方式對學(xué)生視覺與聽覺等感官進行充分而合理的刺激，克服課堂呆板的授課模式，訓(xùn)練團隊協(xié)作能力，可重復(fù)操作，及時量化評價，迅速糾正錯誤，極大改善教學(xué)質(zhì)量，是非常值得推廣的教學(xué)方法。

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2010－05－27）

第三軍醫(yī)大學(xué)2009教育研究課題資助項目（2009C18）。△

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