李妙青

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東 汕頭 515041）

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)管理程序，是指對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確行為的過(guò)程[1]?；熓侵委煇盒阅[瘤手段之一，而絕大多數(shù)化療藥物仍需要依靠靜脈輸注來(lái)完成。我科為胃腸腫瘤外科，收住定期住院化療患者，針對(duì)化療的危害性， 從2007年1月至2009年9月，對(duì)在本科住院化療的102例胃癌根治術(shù)后患者，通過(guò)對(duì)靜脈化療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例均為2007年1月至2009年9月在我科住院化療的胃癌根治術(shù)后患者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法，分為對(duì)照組和觀察組，每組各51例，其中觀察組男性38例，女性13例，年40～81歲。對(duì)照組男性36例，女性15例，年齡34～79歲，兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷、化療方案上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0. 05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組按常規(guī)實(shí)施化療方案，出現(xiàn)化療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)予以對(duì)癥處理。觀察組實(shí)施化療方案時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)管理層級(jí)和流程，采用責(zé)任護(hù)士－護(hù)理組長(zhǎng)－病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)3級(jí)管理制度。風(fēng)險(xiǎn)管理流程為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別－風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估－處理措施 -再評(píng)估－效果評(píng)價(jià)。具體方法如下。

正確評(píng)估患者與化療相關(guān)因素，包括姓名、年齡、性別、文化層次、對(duì)化療的認(rèn)知程度、化療方案、曾經(jīng)采取的靜脈穿刺方法、有無(wú)藥物外滲史、對(duì)化療外滲的了解、有無(wú)靜脈炎的發(fā)生、目前患者靜脈炎的分級(jí)等。

對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行化療專科護(hù)理能力的評(píng)估和考核，全面評(píng)估護(hù)士工作的慎獨(dú)精神、護(hù)理操作的規(guī)范程度、化療基本知識(shí)、不良反應(yīng)及化療藥物對(duì)血管刺激強(qiáng)度的掌握情況。

化療是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，有獨(dú)立的專科護(hù)理理論及?？谱o(hù)理技術(shù)。為了讓我科護(hù)士得到系統(tǒng)化的培訓(xùn)，重點(diǎn)開(kāi)展科內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)預(yù)防化療藥物滲漏的內(nèi)容包括：（1）化療藥物組織損傷的機(jī)制和分類。（2）藥物外滲的危害及預(yù)防。（3）藥物外滲的判斷。（4）化療藥物外滲的處理。（5）外周靜脈留置針穿刺技術(shù)及經(jīng)皮肘正中中心靜脈置管（ PICC） 技術(shù)。特別對(duì)新上崗、輪崗的護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。通過(guò)短期的培訓(xùn)，使護(hù)士迅速地掌握了預(yù)防化療藥物滲漏的有關(guān)知識(shí)及技術(shù)。

做好患者及家屬的宣教工作，告知患者應(yīng)身著寬松外衣，在輸注化療藥物時(shí)輸液肢體勿受壓，以免影響血液回流，造成藥液外滲；在輸注高危藥物時(shí)盡量減少活動(dòng)，以免針頭移位造成藥液外滲。

化療過(guò)程質(zhì)量監(jiān)制管理 （1）正確建立靜脈通道 化療前先由責(zé)任護(hù)士根據(jù)化療藥物的刺激強(qiáng)度，選擇好靜脈，再由護(hù)理組長(zhǎng)確認(rèn)把關(guān)，強(qiáng)刺激化療藥物由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行第三級(jí)的監(jiān)督。合理選擇靜脈，盡量避開(kāi)下肢靜脈，由遠(yuǎn)及近交替使用血管，禁止在同一條血管反復(fù)穿刺。采用24號(hào)BD靜脈留置針、精密輸液器、輸液泵。由高年資且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士實(shí)施穿刺。（2）規(guī)范操作。建立靜脈通道后，先快速滴注生理鹽水，并回抽少量血液，確定針頭在血管內(nèi)，再推注化療藥物，每注入3～4 mL藥物便回抽一次血液，以確保針頭在血管內(nèi)的位置未發(fā)生變動(dòng)。注射期間，應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛或燒灼感。每注射一種化療藥物后，均接著注入10～20mL生理鹽水。靜脈輸液最后，再滴入生理鹽水50～100 mL，以減輕可能殘留藥物的刺激。長(zhǎng)時(shí)間滴注化療藥物時(shí)，在針頭連接處用三通接頭，若患者需大小便、改變體位時(shí)，可改為普通輸液器輸注生理鹽水，以防針頭移位脫出。（3）掛醒目警示牌。在進(jìn)行化療時(shí)在患者的輸液架上掛上科內(nèi)自制統(tǒng)一的寫(xiě)著“防止?jié)B漏”的紅色牌子以起到警示作用。（4）規(guī)范記錄。對(duì)所有的化療患者都進(jìn)行登記，記錄患者基本情況，以及以往化療中有無(wú)發(fā)生過(guò)外滲史、靜脈炎，目前患者靜脈炎的分級(jí)。在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄穿刺的部位、穿刺器材、穿刺成功次數(shù)，床邊交班。（5）藥物外滲后的處理。立即停止注射，保留穿刺針頭，盡量回抽滲漏在皮下的藥液，注入解毒劑。如無(wú)相應(yīng)解毒劑，可選擇地塞米松5 mg、利多卡因100 mg局部封閉， 繼續(xù)用25%硫酸鎂濕敷， 喜療妥軟膏外涂并間斷冰敷;同時(shí)抬高患肢、制動(dòng)。（6）輸注完畢換生理鹽水滴注沖洗后再拔針并壓迫針眼。指導(dǎo)、督促患者在注射部位用喜療妥軟膏外涂，預(yù)防針眼處隱性滲漏。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

（1）住院患者滿意度。采用我院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的住院患者滿意度調(diào)查表，于出院前1～2 d 進(jìn)行調(diào)查，標(biāo)準(zhǔn)分為100分，每扣1分滿意率下降1 %。發(fā)放滿意度調(diào)查表102份，有效收回102份，有效回收率100 %。（2）護(hù)理缺陷、投訴情況。護(hù)理缺陷按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性。投訴以患者投訴到護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部并經(jīng)核實(shí)的事件為考核指標(biāo)。（3）化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況：于化療后評(píng)估皮膚、血管、肢體的狀況，觀察是否出現(xiàn)化療藥物外滲、靜脈炎、靜脈栓塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組間結(jié)果的差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理缺陷、投訴情況及患者滿意度比較 見(jiàn)表1

表1 兩組護(hù)理缺陷、投訴情況及患者滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2

表2 兩組化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

由于化療療程長(zhǎng)、藥物對(duì)血管的刺激性強(qiáng)，容易損傷血管引起滲漏，輕者出現(xiàn)局部紅、腫、痛，重者出現(xiàn)皮膚潰爛、組織壞死及深部組織結(jié)構(gòu)的損害，嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)、植皮[2]。據(jù)資料估計(jì)，化療滲漏率為0.1%～6%，實(shí)際的發(fā)生率可能更高[3]。表2 結(jié)果示，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明對(duì)化療患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

[1] 林菊英.醫(yī)院管理學(xué)(護(hù)理管理分冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：167.

[2] 王欣萍.化療性靜脈炎及藥物外滲的預(yù)防及護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2007,5 (11B)：33-34.

[3] 王哲海,孔 莉,于金明.腫瘤化療不良反應(yīng)與對(duì)策[J].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002：43-51.