金鋒 凌鋒

【摘要】 電解脫彈簧圈(GDC)是目前顱內(nèi)動脈瘤栓塞的主要材料,本文就栓塞時出現(xiàn)并發(fā)癥的種類、發(fā)生率、原因、處理及預防綜述如下。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤;栓塞;GDC;并發(fā)癥

隨著血管內(nèi)栓塞材料及栓塞技術(shù)的發(fā)展,血管內(nèi)栓塞已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段之一。由于經(jīng)血管內(nèi)栓塞的患者恢復快、痛苦少、療效確切,所以有越來越多的患者接受血管內(nèi)栓塞治療?，F(xiàn)在,廣泛使用的顱內(nèi)動脈瘤栓塞材料主要是電解可脫彈簧圈(GDC)。雖然GDC是一種安全、有效的栓塞材料,但在術(shù)中、術(shù)后仍存在一些并發(fā)癥。主要包括栓塞術(shù)中動脈瘤破裂、載瘤動脈閉塞、彈簧圈的移位和解旋、血管異位栓塞以及栓塞后占位效應加重、癥狀性腦血管痙攣、動脈瘤再生長等。栓塞的并發(fā)癥與技術(shù)的熟練程度有明顯的關(guān)系。在Murayama Y等[9]報道的120個動脈瘤中,并發(fā)癥基本都發(fā)生在前50例患者。通過對大組病例的分析,GDC栓塞術(shù)中出現(xiàn)破裂的幾率為2.4%,缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率為8.5%,與GDC栓塞有關(guān)的永久并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%[17]。在Boccardi等[2]報道的100例用GDC栓塞的動脈瘤患者中,有3例出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為3%。Moret教授在用GDC治療251例前交通動脈瘤中,4例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,1例殘留神經(jīng)功能缺失,1例在栓塞中出現(xiàn)動脈瘤破裂,術(shù)中繼續(xù)填塞GDC,術(shù)后未出現(xiàn)臨床癥狀[4],該組病例的并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。在VinuelaF報道了403例患者,動脈瘤破裂為2.7%,載瘤動脈的閉塞為3%,腦梗死為2.48%,有8.9%的致殘率與GDC栓塞有關(guān),7例因技術(shù)并發(fā)癥死亡,發(fā)生率為1.74%。

1 栓塞術(shù)中動脈瘤破裂

栓塞術(shù)中動脈瘤破裂是用GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤最嚴重的并發(fā)癥之一。由于動脈瘤術(shù)中破裂的影響因素很多,所以不同作者報道的動脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率不同。動脈瘤破裂常見的原因包括術(shù)中使用的導管、導絲、彈簧圈,患者動脈解剖情況、動脈硬化及迂曲程度、術(shù)者的手術(shù)技巧、過度填塞等[1,18,20]。 Sluzews等[16]認為動脈瘤破裂的危險因素包括動脈瘤體積小、原來曾有SAH、球囊輔助等。在Sluzewski報道的264個GDC栓塞的動脈瘤中,術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂的7例,其中6例是由于彈簧圈造成的破裂,1例是微導管造成的。在他的報道中,他認為出現(xiàn)以下征象即定為動脈瘤破裂:彈簧圈突出、微導管和微導絲超出動脈瘤輪廓、伴有造影劑的外溢。在該組病例中,動脈瘤的破裂發(fā)生率為2.65%。Ricofi Fdeng等報道用GDC栓塞動脈瘤91例,有4例在動脈瘤栓塞術(shù)中破裂,其中2例在大腦前動脈,1例在后交通動脈,另外1例位于基底動脈頂端;4例均見造影劑的外溢,臨床表現(xiàn)還有動脈壓升高,瞳孔散大,造影顯示循環(huán)減慢或停滯。;在報道的4例中,有1例死亡,另外3例沒有明顯的神經(jīng)功能缺失,栓塞術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率4.4%[10]。McDougall CG等在用GDC治療的200例患者中,有4例出現(xiàn)動脈瘤術(shù)中破裂,其中1例是由于導絲刺破動脈瘤壁;1例是由于微導管穿破動脈瘤壁,1例是由于彈簧圈突出動脈瘤壁所致,最后1例是在放置最后1個彈簧圈后,用微導管造影時出現(xiàn)破裂。1例死亡,3例沒有遺留神經(jīng)功能缺失或沒有加重;總的出血率為0.5%,致殘率為0,死亡率為0.5%[12]。在Raymod J等治療的75個患者,116個動脈瘤中,有7例出現(xiàn)術(shù)中出血,出血診斷是通過CT掃描、彈簧圈突出動脈瘤輪廓或見到造影劑外溢;當發(fā)現(xiàn)破裂后,立即中和肝素,并用GDC繼續(xù)填塞,4例患者恢復,3例死亡[19]。另外,導管技術(shù)如在寬頸動脈瘤栓塞中使用的”reomodling” 技術(shù)則增加了動脈瘤破裂的機率。 Phatouuros等[6]報道了1例床突旁動脈瘤,在用“remodling”進行栓塞時動脈瘤破裂,并且形成頸動脈海綿竇瘺。

一般情況下,有條件時栓塞動脈瘤最好應有雙C臂及旋轉(zhuǎn)減影成像,便于選擇最佳的工作角度,清楚看到動脈瘤頸及其與周圍血管的關(guān)系,同時又可減少造影劑的應用。采用全身麻醉,容易控制患者的生命體征,另外可以使患者耐受長時間的操作而不動,這樣有助于保持最佳的工作角度,并使路徑清晰。造影復查時位置不會改變,一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,可以及時處理。根據(jù)動脈瘤的位置及形態(tài)進行微導管塑形;微導管的操作要緩慢前進,不能跳躍式前進,微導管頭部在動脈瘤腔的近1/3處。對于新近出血的小動脈瘤應該盡可能選擇柔軟的彈簧圈,彈簧圈置入后要造影證實,確信無正常血管閉塞后再解脫。彈簧圈的填塞要盡可能致密。急癥蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)現(xiàn)動脈瘤者,要盡可能栓塞,條件可適當放寬,IVV級也可栓塞。出血3 d內(nèi)并發(fā)癥較低。急診動脈瘤栓塞不追求致密填塞。當發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂后,立即中和肝素,減少動脈瘤內(nèi)造影劑的注射,以免漏入蛛網(wǎng)膜下腔致嚴重腦血管痙攣。降低血壓,減少破口出血,繼續(xù)填塞GDC。如彈簧圈突出動脈瘤壁不能回撤.術(shù)后立即復查CT,如有明顯的腦室出血和腦積水,應及時做腦室外引流或腰大池引流;如有腦內(nèi)大血腫,可開顱血腫清除。

2 彈簧圈移位和逸走致載瘤動脈閉塞和狹窄

載瘤動脈的閉塞和狹窄,與動脈瘤頸較寬和彈簧圈選擇不適當及彈簧圈的移位、逸走、解旋和彈簧圈團塊的形狀改變有關(guān)。Shin sdeng 等[5]報道了1例前交通動脈瘤,在用GDC栓塞中出現(xiàn)A1段的閉塞,立即進行開顱手術(shù),夾閉動脈瘤的同時,取出彈簧圈,使閉塞的A1段通暢,術(shù)后患者恢復良好。Phatouros 等報道了4例栓塞后部分彈簧圈移位,造成載瘤動脈部分閉塞的患者,術(shù)后可升壓、 擴容、抗凝治療。 Pogaadyy等報道了1例大腦中動脈瘤,在用GDC栓塞中出現(xiàn)大腦中動脈主干的閉塞。急診手術(shù),將動脈瘤的彈簧圈取出,并且夾閉了瘤頸。

為避免發(fā)生彈簧圈的移位和逸走,彈簧圈的選擇要正確。第一個彈簧圈的直徑應該大于瘤頸等于瘤體,盡可能長一些,使其在瘤內(nèi)盤成籃狀[23]。對于寬頸的動脈瘤,應使用球囊成形技術(shù)(remodling)。對于造成動脈狹窄或閉塞的彈簧圈移位,可以用Lasso將其取出。

3 其他部位的栓塞或血栓形成

多見于寬頸而且有部分瘤頸殘留病例,與殘頸繼發(fā)血栓形成并向腦內(nèi)脫落有關(guān),一般都是小栓子,栓塞小動脈[14]。手術(shù)時滴注不良,導致同軸導管內(nèi)血栓形成進入腦內(nèi)動脈。腦動脈硬化,粥樣斑塊脫落形成栓塞。Raymond等報道116個 動脈瘤中,有4例出現(xiàn)遠端動脈的血栓栓塞,發(fā)生率為3.4%。其中2例沒有明顯的神經(jīng)功能缺失,2例有神經(jīng)功能癥狀,但經(jīng)動脈溶栓后,1例完全再通,癥狀完全消失;另外1例累及大腦前動脈,溶栓后仍沒有再通,造成同側(cè)額葉的梗塞,同側(cè)下肢癱瘓在3個月后恢復[19]。Solander等[21]報道了顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤GDC的栓塞治療結(jié)果。在38例患者中,有101個動脈瘤,其中有84個經(jīng)GDC栓塞治療。有3例出現(xiàn)血栓栓塞,1例發(fā)生在術(shù)中,經(jīng)動脈溶栓后完全再通,未遺留任何神經(jīng)癥狀。另外2例發(fā)生在栓塞后數(shù)小時內(nèi),溶栓后患者均恢復良好。Ascaso FJ等報道1例顱內(nèi)動脈瘤患者,在用GDC栓塞后出現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈的部分閉塞,患者視力明顯下降,數(shù)天后患者的視力好轉(zhuǎn)并最終恢復。Crongvist M等報道了19例用GDC栓塞過程中出現(xiàn)血栓形成的患者。在發(fā)現(xiàn)后,均進行了超選擇插管,注射尿激酶溶栓。術(shù)后可見10例完全再通,9例部分再通。14例患者恢復良好,1例中度殘疾,2例重度殘疾,2例死亡。14例恢復良好的患者中,9例完全再通,5例部分再通 [13]。

4 栓塞后占位效應加重

由于栓塞治療動脈瘤是用GDC將動脈瘤腔填塞,依賴于彈簧圈的機械占位將動脈瘤閉塞,所以不能解決動脈瘤的占位效應,相反,由于GDC是鉑金材料,所以可能會增加對周圍組織的壓迫Ushikoshi S等[20]報道1例腦干小腦上動脈的巨大動脈瘤,患者有右側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹,左側(cè)偏癱。用GDC栓塞后3個月,患者的占位效應加重,將雙側(cè)的椎動脈閉塞,以減輕動脈瘤對周圍腦組織的壓迫。所以對于腦干的巨大動脈瘤,如果有占位效應,應采取手術(shù)治療。如果不能手術(shù),應首選閉塞載瘤動脈[7]。在MalischTW等[20]報道的19例以占位效應就診的患者中,在用GDC栓塞后,占位效應改善的有53%,沒有變化的占26%,癥狀加重的21%(4例)。巨大動脈瘤的占位效應尤其難以消失。

5 癥狀性腦血管痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血是血管痙攣的主要原因,血管內(nèi)操作不當也可致血管痙攣。Murayama等[22]報道了69例顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期,用GDC栓塞后發(fā)生腦血管痙攣16例,發(fā)生率為23%。癥狀性痙攣患者75%恢復良好。血管痙攣與臨床分級和CT所示血塊量有關(guān)。GDC栓塞動脈瘤后再行3H(高血壓、高血容量、高血稀釋度)治療或血管成形術(shù)(PTA)及術(shù)前和術(shù)后應用尼莫地平可降低血管痙攣的發(fā)生率。

為了更好地檢測GDC栓塞中腦血流的變化,觀察GDC栓塞而造成的腦血流變化,減少并發(fā)癥的發(fā)生,經(jīng)顱Doppler是一種有效的檢測手段。 Laggalla G等[3]用Doppler對23個顱內(nèi)動脈瘤患者的GDC栓塞術(shù)中和術(shù)后24 h同側(cè)大腦中動脈的血流進行檢測。8例患者出現(xiàn)血管痙攣,但患者沒有癥狀,Doppler顯示大腦中動脈血流速度增加到120 cm/S以上,24 h恢復到基線。4例患者出現(xiàn)缺血癥狀,2例出現(xiàn)TIA發(fā)作,1例腦梗死,1例因腦梗死死亡。在這些患者中,Doppler檢測見大腦中動脈血流速度在GDC栓塞后下降30%,并且24 h后仍沒有恢復到術(shù)前水平。

6 動脈瘤栓塞后再生長

動脈瘤破裂急性期的分階段栓塞治療后動脈瘤可再生長。許多研究表明,動脈瘤頸處的血流動力學在動脈瘤再生長和再通中起了重要作用,特別是基底動脈頂端和勁內(nèi)動脈分叉部的動脈血流直接沖擊動脈瘤頸,使彈簧圈壓縮或是彈簧圈的旁邊再生長出動脈瘤。動脈瘤內(nèi)有附壁血栓時,彈簧圈容易被壓縮和動脈瘤再生長。Bocarodi[23]報道小動脈瘤有15%、大動脈瘤有25%的再生長率,致密填塞至關(guān)重要。[23]

由于GDC具有良好的可控性和柔軟性,與其他栓塞材料相比在動脈瘤的栓塞中更具優(yōu)越性。栓塞并發(fā)癥的預防,關(guān)鍵是正確的技術(shù)操作和適應證的選擇。隨著技術(shù)的進步,用GDC栓塞動脈瘤的并發(fā)癥逐漸減少。如用再塑形技術(shù)、雙導管技術(shù)和支架置入技術(shù)治療寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤。對于無法行瘤內(nèi)栓塞的頸內(nèi)動脈巖段動脈瘤、海綿竇段動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤可用載瘤動脈閉塞技術(shù)治療。目前在國外,80%的動脈瘤可以通過用GDC栓塞治療,特別是后循環(huán)手術(shù)困難或手術(shù)風險大的患者栓塞更優(yōu)越。

參 考 文 獻

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