袁春華 王桂欣 曲進(jìn)

腸瘺是腹部手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,治療和護(hù)理比較棘手。良好的護(hù)理能加速腸瘺口的愈合,縮短病程,改善患者的狀態(tài)和減輕患者的心理壓力。腸結(jié)核合并急性腸梗阻常需要手術(shù)治療,治療后易發(fā)生腸瘺,而瘺口長(zhǎng)期不易愈合為其臨床主要特點(diǎn),因此腸瘺口的護(hù)理尤為重要。

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸管所致,常繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核。病變部位好發(fā)于盲腸和回腸末段,腹腔內(nèi)常有多處結(jié)核病灶,因而較易出現(xiàn)腹腔內(nèi)多處粘連和梗阻。一旦發(fā)生急性腸梗阻,需手術(shù)治療。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛粘連,尤其是腸管與腸管之間更為嚴(yán)重,很難分離,強(qiáng)行分離后易出現(xiàn)腸壁的全層損傷,修補(bǔ)后不易愈合,術(shù)后易出現(xiàn)腸瘺,出現(xiàn)的腸瘺位置常位于小腸中段或更高。因此腸結(jié)核所致的腸瘺每天有大量腸液流出,造成瘺口周圍皮膚的糜爛、水腫,甚至是皮膚潰瘍,患者疼痛難忍。部分患者因腸液過(guò)多丟失,造成了嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),使病情加重。另外多種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合長(zhǎng)期使用,其藥物毒副作用使患者無(wú)法耐受。因此腸結(jié)核所致的腸瘺成為臨床護(hù)理工作中的一大難題。本科在2008年3月11日,收治了1例腸結(jié)核術(shù)后引起腸瘺患者,經(jīng)抗結(jié)核、補(bǔ)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及高質(zhì)量的瘺口護(hù)理等措施,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,14歲,發(fā)病前10余天,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐為胃內(nèi)容物,嘔吐后腹痛,腹脹略緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以急性腸梗阻收住院,并于3月8日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)腸管粘連嚴(yán)重,同時(shí)發(fā)現(xiàn)小腸有瘺口,有腸液流出。取部分瘺口周圍組織行快速病理學(xué)檢查,診斷為腸結(jié)核。對(duì)發(fā)現(xiàn)的小腸瘺口予以修補(bǔ),留置4枚引流管于腹腔,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后腹腔引流管引流出大量黃綠色液體,且患者極度消瘦,精神萎糜,為求進(jìn)一步治療來(lái)本院,門(mén)診以腸瘺收入院。入院后行胸部X線片,提示斑見(jiàn)狀陰影,考慮為肺內(nèi)感染。外周血白細(xì)胞11 000×1010/L,分葉75%;紅細(xì)胞35 000×1010/L,血色素12 g。血離子檢測(cè):低氯、低鈉和低鉀。腹壁有4枚引流管,引流袋內(nèi)有2000 ml黃綠色液體。腹部切口未愈合,切口形成一塊(20 cm×5 cm×3 cm)腹壁缺損并有腸液溢出,每日約1000 ml消化液流出。瘺口周圍皮膚紅腫、破潰。給予禁食水、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿,并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。同時(shí)補(bǔ)液,糾正營(yíng)養(yǎng)不良及三聯(lián)(利福平、雷米封和鏈霉素)抗結(jié)核治療。派專人護(hù)理瘺口,治療45 d后,患者腸瘺口愈合,患者飲食及二便正常,痊愈出院。出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療,隨訪5個(gè)月未出現(xiàn)任何異常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 結(jié)核引起的腸瘺,病情危重,患者常有恐懼及瀕死感,家屬也常有恐懼、焦急等不良心理反應(yīng)。為此,筆者了解了患者及家屬在疾病和心理方面的動(dòng)態(tài)變化,找出護(hù)理問(wèn)題,制定出護(hù)理計(jì)劃,使患者在生活和心理上處于接受治療和護(hù)理的最佳狀態(tài),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)告知患者康復(fù)需要一定的時(shí)間,要有心理準(zhǔn)備。

2.2 各種引流管的護(hù)理 患者身上有胃管、導(dǎo)尿管,左下腹和右下腹各兩枚腹腔引流管,保持引流管的通暢性,嚴(yán)密觀察引流管是否通暢是治療本病的關(guān)鍵。準(zhǔn)確記錄各種引流的性質(zhì),顏色及量。

2.3 營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 正確的營(yíng)養(yǎng)支持,能改善患者的全身狀況對(duì)減少并發(fā)癥,促進(jìn)腸瘺的愈合尤為重要。

2.3.1 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 常規(guī)做經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)插管,靜脈高營(yíng)養(yǎng)全部由深靜脈滴入,同時(shí)遵醫(yī)囑給予注射用醋酸自曲肽(金迪林)0.3 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml,維持12 h靜脈注射,共用10 d。金迪林是生長(zhǎng)抑素可有效地減少消化液分泌,在腸瘺的治療中起著重要的作用。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 第10天,腸瘺液減少到500 ml/d左右時(shí),給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力,通過(guò)胃管輸入,開(kāi)始由每2 h 20~60 ml,溫度控制在38°~42°之間,以后每隔24 h增加100 ml至100~125 ml/d。每次輸完腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后用50 ml生理鹽水沖管,防止管道阻塞。第12天改為口服百普力,500 ml/d,分4次口服,125 ml/次。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者無(wú)腹脹、無(wú)腹痛。有效地阻斷了營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能低下的惡性循環(huán),避免了因腸道細(xì)菌移所致的嚴(yán)重污染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。

2.4 腹部切口的護(hù)理 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及腸瘺腸液的腐蝕,導(dǎo)致腹部切口不能愈合,形成一塊(20 cm×5 cm×3 cm)腹壁缺損。對(duì)腹壁腸瘺口處流出腸液的處理:①及時(shí)吸凈溢出的腸液:采用吸引器及時(shí)吸凈溢出的腸液,避免腸液對(duì)創(chuàng)面和瘺口周圍皮膚的腐蝕作用。充分有效的引流對(duì)腸瘺愈合至關(guān)重要,同時(shí)避免了消化液對(duì)瘺口周圍組織消化腐蝕作用,改善了局部愈合環(huán)境,有利于瘺口的早期愈合[1];②腸瘺口周圍皮膚缺損的處理:先用生理鹽水沖洗干凈,再用無(wú)菌棉球擦干,將康惠爾糊劑康惠爾糊劑是水膠體類敷料其主要成份為羧甲基纖維黃涂上,填充康惠爾藻酸鹽敷料,上面覆蓋滲液吸收貼。當(dāng)滲液吸收貼濕透及時(shí)更換處理。引流口周圍的滲出液經(jīng)藻酸鹽敷料及滲液吸收貼吸收,很大程度上降低了瘺液與皮膚接觸并產(chǎn)生刺激的可能[2]。

3.5 抗結(jié)核藥物的觀察護(hù)理 本患者基礎(chǔ)治療是抗結(jié)核藥物的全身治療。因此,遵醫(yī)囑鏈霉素0.5 g/d,1次/d,肌肉注射;利福霉素500 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml,1次/d,靜脈點(diǎn)滴;異煙肼400 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml,1次/d,靜脈點(diǎn)滴。因?yàn)榭菇Y(jié)核藥對(duì)肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能有損害如異煙肼能引起末梢神經(jīng)炎,鏈霉素能引起不可逆的耳聾[3],利福平對(duì)肝損害。嚴(yán)密觀察用藥后的不良反應(yīng),定期復(fù)查肝功、腎功。

3.6 健康指導(dǎo) 根據(jù)病情依次進(jìn)水、流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食,避免進(jìn)脹氣食物,少量多餐,以高蛋白、高熱量、高維生素,易消化食物為宜和多食較粗纖維食物。如水果、蔬菜等?；颊叩?3天時(shí)腹壁瘺口無(wú)腸液漏出,第38天切口長(zhǎng)平,45 d全愈出院。

4 小結(jié)

腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的感染性疾病,而腸結(jié)核導(dǎo)致腸瘺臨床治療和護(hù)理非常棘手。本例患者的康復(fù)得益于:及時(shí)有效的吸凈溢出的腸液,減少腸液對(duì)創(chuàng)面和瘺口周圍皮膚的腐蝕;有效的創(chuàng)面保護(hù)和敷料及時(shí)的更換;急性期生長(zhǎng)抑素的使用,有效抑制了消化道的分泌,減少了腸液的漏出;及時(shí)電解質(zhì)的補(bǔ)充和適時(shí)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及耐心細(xì)致的心理護(hù)理;三藥聯(lián)合抗結(jié)核藥物的使用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王仲迪.氣囊導(dǎo)管隔離消化液早期手術(shù)修補(bǔ)治療十二指腸瘺病人的護(hù)理.南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(11):5758.

[2] 韋瑞麗,董雪云,馬輝.造口袋在腸瘺病人引流中的應(yīng)用研究.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,42(11):967.

[3] 馬愛(ài)群.內(nèi)科學(xué).北京人民出版社,2006:6768.