王浩 臧建華 呂東月

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)術(shù)中乳頭出血的防治。方法 選取45例EST術(shù)中乳頭出血的病例,分析出血原因,總結(jié)止血方法及預(yù)防措施。結(jié)果 本組患者EST術(shù)中出現(xiàn)程度不同的乳頭出血,出血原因與患者自身狀況、術(shù)者操作規(guī)范程度有關(guān),常用止血方法有局部噴灑止血藥物、電凝、黏膜下注射及鈦夾止血,全部病例于鏡下止血成功。結(jié)論 乳頭出血是EST 術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥,術(shù)前檢查凝血功能、術(shù)中規(guī)范操作可降低乳頭出血機(jī)率,操作者需要掌握正確的止血方法。

EST是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種內(nèi)鏡治療方法,是指在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開(kāi)乳頭括約肌及膽總管末端部分。此項(xiàng)技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石,膽總管末端良性狹窄,急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療。此項(xiàng)技術(shù)也同樣存在并發(fā)癥的問(wèn)題,其中乳頭出血比較常見(jiàn),筆者總結(jié)了本院EST術(shù)中乳頭出血的45例患者,現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 本院2005年1月至2009年5月間行EST治療的患者369例,其中術(shù)中乳頭出血者45例,占12.2%?；颊吣?0例,女25例,年齡在21~89歲間,平均49.5歲。這些病例中膽總管結(jié)石32例,其中10例合并急性梗阻性化膿性膽管炎,6例合并急性膽源性胰腺炎,壺腹周圍腫瘤8例,膽管末端良性狹窄3例,Oddi括約肌功能障礙2例。

1.2 器械 OLYMPUSTGF240 型號(hào)電子十二指腸鏡、超滑導(dǎo)絲、拉式切開(kāi)刀、針狀刀、碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃、ICC200智能電刀、X線機(jī)。造影劑選用安其格鈉芬。

1.3 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血型、凝血像。術(shù)前10 min肌肉注射山莨菪堿10 mg,地西泮5~10 mg。含服利多卡因膠漿10 ml局麻咽部,以十二指腸鏡進(jìn)鏡到十二指腸降部確認(rèn)乳頭,根據(jù)病變的不同決定乳頭切開(kāi)的方式、大小。對(duì)于ERCP插管困難者行拉式切開(kāi)刀或針狀刀乳頭預(yù)切開(kāi)。45例患者于EST操作過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的乳頭出血。

2 結(jié)果

EST術(shù)中26例患者出現(xiàn)創(chuàng)面少量滲血,局部噴撒凝血酶滲血停止;18例出現(xiàn)明顯滲血,其中13例經(jīng)乳頭切開(kāi)刀電凝止血出血停止,另5例向黏膜下注射1:20 000腎上腺素后出血停止;1例出現(xiàn)切口處涌血,經(jīng)乳頭切開(kāi)刀電凝止血后仍繼續(xù)出血,后行鈦夾止血成功。45例中有9例EST治療時(shí)使用了針狀刀。

3 討論

ERCP技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)發(fā)展了多年,從剛開(kāi)始的診斷性ERCP到后來(lái)廣泛開(kāi)展的治療性ERCP,使大量的胰膽系疾病得到了有效診斷和治療。EST是治療性ERCP中最常用的技術(shù),它適用于膽總管結(jié)石、膽總管下端良性狹窄、急性膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、Oddi括約肌功能障礙等治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在膽系疾病治療中的應(yīng)用日趨成熟,此治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床,成功率達(dá)90%以上。EST治療與外科手術(shù)相比具有安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但EST仍然是ERCP治療項(xiàng)目中風(fēng)險(xiǎn)最大的操作,常見(jiàn)并發(fā)癥是出血和穿孔,前者中以術(shù)中乳頭出血多見(jiàn),嚴(yán)重者需要外科手術(shù)治療。

為了減少EST術(shù)中乳頭出血,首先術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血象,有凝血功能障礙者可先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD),應(yīng)用藥物糾正凝血功能,待化驗(yàn)檢查正常后進(jìn)一步治療。急性化膿性膽管炎的患者往往凝血功能異常,而且乳頭水腫明顯,這時(shí)不要急于EST操作。本組一例膽總管結(jié)石和并化膿性膽管炎患者,術(shù)前凝血象異常,ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭水腫,因?yàn)檫^(guò)分追求一次取石成功而行EST,術(shù)中出現(xiàn)乳頭出血,為滲血,經(jīng)乳頭切開(kāi)刀電凝止血出血后仍繼續(xù)出血,后行鈦夾止血成功。然后行ENBD術(shù),擇期再次EST取石成功。筆者體會(huì),對(duì)于急性化膿性膽管炎的患者,第一次操作不要急于EST,可先行ENBD,待乳頭炎癥消退、凝血功能恢復(fù)后進(jìn)一步操作可降低治療風(fēng)險(xiǎn)。EST術(shù)中要嚴(yán)格掌握乳頭切開(kāi)角度、大小,如果是取石操作,術(shù)前及術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石情況正確估計(jì)乳頭需切開(kāi)長(zhǎng)度,避免不必要的乳頭大切開(kāi),增加乳頭出血的機(jī)會(huì)。乳頭軸向的側(cè)偏可能是乳頭出血的主要原因[1],切開(kāi)乳頭最好向11點(diǎn)的方向,避免遇到兩側(cè)十二指腸后動(dòng)脈分支造成較嚴(yán)重的出血。針狀刀的應(yīng)用會(huì)增加出血的機(jī)會(huì),筆者考慮與針狀刀使用中較難掌握力度、角度有關(guān),同時(shí)更多地使用切割電流也易引起乳頭出血。

EST術(shù)中如果只是乳頭少量滲血一般為自限性,局部噴撒凝血酶可以加速止血,也可不必特殊處理,這種情況也多見(jiàn)于壺腹部腫瘤。如滲血明顯,首選電凝或局部噴灑止血藥物治療,如有搏動(dòng)性出血?jiǎng)t考慮損傷十二指腸后動(dòng)脈的變異分支,必須行注射止血及金屬鈦夾止血,同時(shí)要盡量避開(kāi)膽管和胰管開(kāi)口,以免造成阻塞。對(duì)于出血量大、乳頭部視野不清者可以先行注射止血,反復(fù)沖洗后進(jìn)一步明確具體出血部位,然后行金屬鈦夾止血。也可以在膽總管遠(yuǎn)端充氣氣囊,回拉氣囊,使其壓迫出血點(diǎn)5 min進(jìn)行止血。止血成功后應(yīng)盡量行鼻膽管引流,一方面防止術(shù)后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生,另一方面術(shù)后如懷疑乳頭繼續(xù)出血也可以經(jīng)鼻膽管注入止血藥物輔助局部止血治療。如果術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性大出血時(shí)視野很快模糊,內(nèi)鏡方法無(wú)法止血,說(shuō)明有較大的動(dòng)脈血管出血,應(yīng)及時(shí)送外科手術(shù)治療[2]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] CarrLocke Biliary access during endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Can J Gastroenterol 18:251254,2004.

[2] 王永光.消化內(nèi)鏡治療學(xué). 陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:119120.