袁通立 余彬 劉小河 周敬武

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開探查、膽道鏡取石的方法與療效。方法 應(yīng)用腹腔鏡行膽總管切開膽道鏡取石46例。結(jié)果 全組均成功完成手術(shù),術(shù)中無大出血,無膽管損傷。術(shù)后無膽漏,5例T管造影有膽道殘余結(jié)石,用膽道鏡取盡。結(jié)論 腔鏡下膽總管切開探查纖維膽道鏡取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石的一種可行性的方法,創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結(jié)石

本院自2007年4月至2008年12月間,在腹腔鏡膽囊切除技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上,成功實施了腹腔鏡下膽總管切開探查、膽道鏡取石46例,報告如下。

1 臨床資料

本組46例,男16例,女30例。年齡29~76歲,平均48歲。B超及CT證實,均為膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石,膽總管擴張,直徑在10~20 mm,平均13 mm。均無肝內(nèi)膽管結(jié)石。病史3~20年,平均4.5年。有不同程度的黃疸、發(fā)熱、右上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛。

2 方法

氣管插管全麻、建立CO2氣腹,頭高腳低左側(cè)臥位。腹壁4個穿孔,分離解剖膽囊三角,處理膽囊管及膽囊動脈,將膽囊自膽囊床上分離、切除。在膽囊管與肝總管交匯的膽總管上方,證實為膽總管后,鉤刀切開膽總管前壁1.0~1.5 cm,吸除膽汁,于劍突下套管孔置入膽道鏡,網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石,沖洗,上下探查膽管,以證實無殘留結(jié)石及狹窄。將修剪好的T管置入膽總管內(nèi),間斷縫合2~3針,使膽總管切口完全閉合。向T管內(nèi)注入生理鹽水,觀察無漏液后,吸凈腹腔積液。于小網(wǎng)膜孔放置引流管,將膽囊裝入袋取出。

3 結(jié)果

本次手術(shù)操作時間90~200 min,平均130 min。41例膽總管結(jié)石全部取出,取石率89%。術(shù)后第1日可自行下床活動,恢復(fù)飲食。第3日拔除腹腔引流管(連續(xù)24 h無液體引出,未出現(xiàn)腹膜刺激征),第5日拆線出院。術(shù)后每日膽汁引流量200~400 ml,2周后試夾T管,6周后T管造影,未見異常后拔除。5例術(shù)后每日膽汁引流量約600 ml,試夾管感腹脹,T管造影有膽道殘余結(jié)石,用膽道鏡取盡。

4 討論

臨床上有15%~18%的膽囊結(jié)石患者常合并膽總管結(jié)石。由于結(jié)石阻塞引起梗阻,導(dǎo)致一系列癥狀,主要表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,可使患者的肝功能損害,甚至出現(xiàn)肝膿腫,嚴(yán)重者會出現(xiàn)休克、意識障礙等。另外,由于膽管結(jié)石刺激膽管下端Oddi括約肌,極易誘發(fā)急性胰腺炎。所以一旦發(fā)現(xiàn),均應(yīng)積極治療。

隨著EST技術(shù)的提高,大部分膽總管結(jié)石可經(jīng)EST治愈,內(nèi)窺鏡乳頭氣囊擴張的應(yīng)用更提高了其成功率[1],已成為膽總管結(jié)石的重要治療手段。由于EST需經(jīng)十二指腸切開乳頭括約肌,就可能出現(xiàn)出血、穿孔、胰腺炎、膽道逆行感染等并發(fā)癥,合并癥率18%~31%,主要為急性胰腺炎和急性化膿性膽管炎,且難以取出較大結(jié)石[2]。

目前對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者,近年來在腹腔鏡方面開拓了不少新領(lǐng)域。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展,越來越多的膽道外科醫(yī)師傾向于腹腔鏡膽道探查術(shù),有兩種方式處理膽總管,即放置T管和一期縫合。腹腔鏡膽道探查、膽囊切除也有一定的潛在危險,如處理不當(dāng),可造成多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括術(shù)后膽漏、膽道出血等。

作為一項新的手術(shù)方法,腹腔鏡膽總管探查術(shù)要求術(shù)者既有豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗,又能熟練掌握腹腔鏡手術(shù)和纖維膽道鏡操作技術(shù)。在開展初期應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證:①原發(fā)性或繼發(fā)膽總管結(jié)石,診斷明確;②B超、CT及術(shù)中膽道造影不能排除膽總管結(jié)石,尤其適用于高齡、肥胖、不能耐受開腹者;③原發(fā)性或繼發(fā)性肝內(nèi)Ⅰ~Ⅱ級膽管結(jié)石;④膽管內(nèi)徑>8 mm;⑤肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄;⑥膽管內(nèi)徑<8 mm,手術(shù)存在一定的難度和風(fēng)險,屬相對手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。有以下情況者仍以開腹手術(shù)為宜:①腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重,膽總管、膽囊與十二指腸或結(jié)腸、大網(wǎng)膜粘連明顯,而且這些粘連不易在腹腔鏡下分離;②合并肝內(nèi)外膽道明顯狹窄,此狹窄需手術(shù)解除者;③有膽囊癌或膽管癌者;④肝硬化門脈高壓及凝血機制障礙者。

膽道鏡能直接窺視膽管內(nèi)的病變,準(zhǔn)確判斷膽總管遠端是否通暢,及了解括約肌的功能[3]。鏡下取石對膽管損傷輕,結(jié)石殘留率低。將膽道鏡經(jīng)劍突下套管孔置入腹腔,由膽總管切口進鏡,遵循“邊沖水、邊進鏡、東張西望”的原則,了解膽總管上下端通暢程度及括約肌功能和開口情況,如有結(jié)石同時放入網(wǎng)籃取石。本組術(shù)中均留置T管,5例術(shù)后經(jīng)膽道造影見有膽道殘余結(jié)石,術(shù)后6周再行膽道鏡檢查,并一次將結(jié)石取盡。

隨著腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及操作技術(shù)的迅速提高,越來越多的膽管結(jié)石患者不需行開腹膽總管探查引流術(shù),通過微創(chuàng)技術(shù)即可治愈。患者的痛苦小、并發(fā)癥少、殘石率及死亡率降低,生活質(zhì)量明顯提高。

參 考 文 獻

[1] 劉鳳軍,智緒亭,壽楠海,等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽石癥.中華肝膽外科雜志,2004,10(1):2628.

[2] 吳孟超,仲劍平.外科學(xué)新理論新技術(shù).上?？萍冀逃霭嫔?1996:613614.

[3] 蔡珍福,王堅.纖維膽道鏡膽總管檢查后不放T管的體會.中華普通外科雜志,1999,14(5):393.