張守民 李景英 王德翠

肺中葉、舌葉病變不是一個獨立的疾病,而是由于多種不同病因所引起的。廣義的講,凡是局限于中葉或舌葉的肺不張或慢性炎癥或支氣管擴張,不論病因如何,是否伴有淋巴結腫大或支氣管狹窄等,皆屬于中葉綜合征。為了進一步明確中、舌葉病變的情況,提高診療水平,本文就本院自2004年10月至2008年4月收治的77例X線(CT)診斷為肺中葉、舌葉病變病例進行分析。

1 資料與方法

1.1 病變性質 77例中,非特異性炎癥49例(63.6%),惡性腫瘤21例(27.5%),結核5例(6.5%),原因不明者1例,支氣管異物1例。

1.2 年齡與性別 炎癥組男24例(48..9%),女25例(51.1%),40~60歲29例(59.2%),<40歲9例,>60歲11例(40.8%),平均51.2歲;腫瘤組男16例(76.2%),女5例(23.8%),40~60歲16例(76.2%),>60歲5例(23.8%),平均56.3歲;結核組男2例,女3例,42~66歲,平均50.0歲;支氣管內異物1例,男,11歲。原因不明者1例,女,65歲。

1.3 主要癥狀及病程 炎癥組:痰血者13例(26.5%),胸疼者23例(46.9%),發(fā)熱者35例(71.4%),病程<1月者21例(42.9%),1個月~1年者22例(44.9%),>1年者6例(12.3%),吸煙者21例(42.9%),吸煙指數≥400者8例(16.3%),白細胞及中性白細胞升高者34例(69.4%)。腫瘤組:痰血者15例(71.4%),胸疼者14例(66.7%),發(fā)熱者6例(28.6%),病程<1個月者4例(19.1%),1個月~1年者17例(81.0%),>1年者1例(4.8%),吸煙者16例(76.2%),吸煙指數≥400者13例(61.9%),白細胞及中性白細胞升高者7例(33.3%)。結核組:痰血者2例(40.0%),低熱者4例(80.0%),胸疼者1例(20.0%),病程0.5~5個月,白細胞及中性白細胞升高者1例(20.0%),吸煙者1例(20.0%)。

1.4 胸部X線表現 77例均先行X線(CT)檢查診斷為中葉綜合征,其X線胸片表現右心緣有大片狀密度增高陰影,特征為:靠右心緣之肺野有一邊緣模糊陰影,逐漸移行與消失在正常的肺野中,右心緣不清或有部分邊緣消失;水平葉間裂向下、向內移位,心膈角清晰;鄰近肺野有代償性肺氣腫。右側位片:縮小的不張中葉呈帶狀陰影與心臟重疊,尖端向肺門、底部靠前胸壁,水平裂下移與斜裂靠近。CT表現為三角形向右心緣方向縮小靠攏,三角形尖部指向外方,同時顯示支氣管腔內或外病變的11例,但無明確病因診斷。

1.5 確診方法 77例中64例經纖維支氣管鏡檢查并取活檢或刷檢確診,9例為臨床診斷性治療確診,2例經痰細胞學確診,1例為手術后確診,1例診斷不明。炎癥組:49例中,纖支鏡下診斷炎癥并經抗炎治療后確診者40例,經臨床抗炎治療確診者8例,手術確診1例。腫瘤組:21例均經纖支鏡及活檢或刷檢確診。結核組:纖支鏡檢查并經抗結核治療后確診者2例,痰結核菌陽性確診2例,臨床抗結核治療確診者1例。支氣管內異物1例經纖支鏡確診。

1.6 纖維支氣管鏡下所見 炎癥組:40例均示右肺中葉支氣管或左肺舌葉支氣管黏膜充血肥厚或有膿性分泌物,均未示腫物表現,其中局限于右肺中葉者36例,左肺舌葉者2例,右中葉及左舌葉同時改變者2例。腫瘤組:見到支氣管內不規(guī)則腫物阻塞者右肺中葉14例,左肺舌葉2例,兩次纖支鏡均示右中葉支氣管狹窄者1例,示右中葉支氣管黏膜充血者4例。結核組:2例示右中葉支氣管黏膜腫物阻塞,經抗結核治療后復查腫物消失,呈廣泛糜爛。1例示右肺中葉支氣管內一葵花子皮阻塞。

2 討論

肺內實質的原發(fā)性炎癥和支氣管腔內繼發(fā)性病理改變及中、舌葉本身特殊解剖位置是造成中葉、舌葉不張的主要改變。肺中葉、舌葉病變以非特異性炎癥居多,腫瘤和結核次之[1]。宋敏等[2]對899例中葉不張病因分析,非特異性炎癥76.5%,腫瘤12.4%,結核8.2%。本文77例肺中葉、舌葉病變中,非特異性炎癥占63.6%,腫瘤占27.2%,結核占6.5%,雖然,腫瘤所占比例略高,但和國內一些文獻報告基本一致。

近幾年來高分辨率CT(HRCT)廣泛應用,對中葉綜合征病因診斷有所提高,但是,由于發(fā)生在支氣管腔內黏膜一些早期的病理改變CT下難以發(fā)現確診,同時由于其X線表現缺乏特異性,故纖維支氣管鏡檢查仍然是病因診斷最常用最有效的手段[3],本組64例均經支氣管鏡檢查確診。據張正國等報道[4],纖支鏡下若見到腫塊不一定是癌腫,結核和炎性病變也可形成腫物,難與癌瘤鑒別。筆者也見到2例結核呈“腫物”樣改變,但兩次纖支鏡及臨床治療診斷均支持結核病變。同樣,若纖支鏡下未見明顯異?；騼H示炎癥性改變或(和)管腔狹窄,也不能簡單地認為是炎癥,因為中葉的亞段以下的支氣管肺癌或管腔外腫物外壓狹窄常不能被纖支鏡發(fā)現。筆者也見到4例,纖支鏡示支氣管黏膜充血水腫,刷檢癌細胞陽性。

根據本文資料,位于肺中葉、舌葉的病變有以下特點。炎癥組:①多發(fā)于青年或老年,女性較多;②常以發(fā)熱起病,痰血、胸疼者相對較少,病程多在1個月之內或1年之外;③吸煙者少;④白細胞及中性白細胞計數多升高。腫瘤組:①年齡多為中年,為癌癥好發(fā)年齡,男性為多;②發(fā)熱者少,痰血、胸疼者較多,病程多在1個月~1年之間;③大多數有吸煙史,且吸煙指數≥400;④白細胞及中性白細胞計數增高不顯著。肺結核組因病例較少暫不作分析。

肺中葉、舌葉病變病因不一樣,診斷及治療就不同,為了較少病因診斷的誤診,盡早確診治療,以上幾點可供參考。隨著肺癌發(fā)病率的不斷上升,本文提示對有胸疼、痰血癥狀、吸煙指數≥400、發(fā)病緩慢的中年男性患者警惕肺癌的可能性,凡X線(CT)檢查不能明確病因的,應盡早行支氣管鏡檢查,盡快確定病因制定相應治療措施。

參 考 文 獻

[1] 汪俊,王愛平,曾海濤.174例右肺中葉綜合征病因分析.中外醫(yī)療,2008,33:34.

[2] 宋敏,胡成平,聶華平.右肺中葉不張899例病因分析.中國實用內科雜志,2008,28(8):664666.

[3] 黃愛梅.纖維支氣管鏡檢查對右肺中葉綜合征診斷價值.實用全科醫(yī)學,2007,5(11):993.

[4] 張正國,吳業(yè)輝.纖支鏡檢查對右肺中葉不張病因的探討.臨床肺科雜志,2004,9(1):59.