郁麗霞 葉建明 姚永良 陳文君 劉其峰

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇 昆山 215300)

隨著血液透析治療時(shí)間的延長(zhǎng),患者并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之上升。透析器復(fù)用具有經(jīng)濟(jì)、環(huán)保及減少首次使用綜合癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn),已被許多國(guó)家應(yīng)用。但隨著透析器復(fù)用次數(shù)的增加,透析效能和超濾率也相應(yīng)下降。我們通過(guò)監(jiān)測(cè)20例使用高通量透析器復(fù)用患者的透析前后血漿同型半胱氨酸(HCY)、瘦素(leptin)、甲狀旁腺激素(PTH)的變化,探討復(fù)用對(duì)影響心血管病變的毒素清除效果的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇本透析中心維持性血液透析患者20例,其中男性 13例,女性 7例,年齡28～61歲,平均年齡42.4歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎16例,高血壓腎損害2例,糖尿病腎病1例,多囊腎1例。所有患者病情穩(wěn)定,每周3次規(guī)律透析,透析病程8～15個(gè)月,無(wú)合并感染,未行節(jié)食治療,研究期間均未用維生素D、鈣劑、B族維生素、葉酸、激素及降脂藥物。

1.2 方法

1.2.1 材料 本研究的患者均應(yīng)用GAMBRO公司生產(chǎn)的ployflux-17R透析器,碳酸氫鹽透析液透析,透析液流量 500 mL?min-1,血流量250～300 mL/min-1,透析時(shí)間4 h,每周 3次,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路。北京倫那創(chuàng)業(yè)設(shè)備技術(shù)有限公司生產(chǎn)的倫拿創(chuàng)透析器復(fù)用機(jī)自動(dòng)復(fù)用,采用透析器專(zhuān)用滅菌劑Renalin.

1.2.2 標(biāo)本采集 (1)透前標(biāo)本：在連接動(dòng)脈管路及沖洗穿刺針之前從動(dòng)脈端取血,確保在取血前動(dòng)脈針內(nèi)無(wú)0.9%氯化鈉液或肝素。(2)透后標(biāo)本：打開(kāi)透析旁路,停止超濾,并減慢血流速度至100 mL?min-1,維持15 s,在從動(dòng)脈端采集血樣。

1.2.3 標(biāo)本檢測(cè) HCY測(cè)定采用特異性酶轉(zhuǎn)換法,試劑盒由臺(tái)塑生醫(yī)科技股份有限公司提供。leptin采用放射免疫分析法檢測(cè),試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供;PTH采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè),試劑盒由美國(guó)羅氏公司提供的配套試劑;血透后化驗(yàn)值校正血容量及紅細(xì)胞壓積不同的影響。

1.2.4 計(jì)算公式 計(jì)算透析前后溶質(zhì)下降率(SRR)公式：SRR=[(CB-CA)/CB]100%。式中 CB為溶質(zhì)透析前血中的濃度,CA為溶質(zhì)透析后血中的濃度。通過(guò)Daugirdas公式計(jì)算KT/V值,KT/V=-ln[R-(0.008t)]+[4-(3.5×R)]×UF/Wtpost;R為透析后、前BUN比值,UF為透析超濾量/L,t為透析時(shí)間,W為透析后干體質(zhì)量/kg。透后化驗(yàn)值校正公式 ：CA=C×Hct前/Hct后,C 為溶質(zhì)透析后血中的實(shí)際濃度值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)方法,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 透析器復(fù)用對(duì)透析前后溶質(zhì)變化的影響 所有透析器自動(dòng)化復(fù)用后測(cè)定的容量均大于原始容量的80%,無(wú)明顯凝血現(xiàn)象。從表1可見(jiàn),患者透析后血漿HCY、leptin、PTH水平均較透析前下降,并有顯著差異(P＜0.05)。

2.2 透析器復(fù)用對(duì)溶質(zhì)清除率的影響 從表2可見(jiàn),HCY、leptin、PTH 3者的清除率隨復(fù)用次數(shù)增加均呈下降趨勢(shì)。HCY清除率在透析器第7次使用時(shí)(0.257±0.083)雖較第1次使用時(shí)(0.337±0.062)明顯下降,但無(wú)顯著差異(P＞0.05)。PTH清除率在透析器第7次使用時(shí)(0.248±0.099)與第1次使用時(shí)(0.442±0.198)存在明顯差異(P＜0.05)。

表1 透析前后溶質(zhì)變化

表2 透析器復(fù)用對(duì)溶質(zhì)清除率

3 討 論

腎功能衰竭患者的心血管疾病發(fā)病率及病死率明顯高于普通人群[1],然而并不能用傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素來(lái)解釋[2]。本研究采用全自動(dòng)透析器復(fù)用機(jī)和Renalin消毒液,結(jié)果顯示URR和KT/V值在不同復(fù)用次數(shù)過(guò)程中均無(wú)明顯差異,這說(shuō)明即使透析器復(fù)用至第7次,也不影響小分子物質(zhì)的清楚效果。使用高通量透析器第 1、3、5、7次后,患者透析后血漿Hcy、leptin、PTH 水平較透析前均明顯下降(P＜0.05),但3者的清除率隨復(fù)用次數(shù)增加均呈下降趨勢(shì)。leptin、PT H二者清除率在透析器第7次使用與第1次使用時(shí)存在明顯差異(P＜0.05),尤其leptin清除率在透析器使用至第5次時(shí)就較第1次時(shí)存在顯著差異。HCY清除率雖下降,但無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

本研究顯示高通量透析器具有清除Hcy、leptin、PTH中大分子毒素的優(yōu)勢(shì),能降低維持性透析患者心血管疾病的發(fā)病率。復(fù)用過(guò)程本身并不能完全清除吸附在透析膜上的蛋白質(zhì),致使對(duì)中大分子的清除率下降。因此,還需更多的研究,從結(jié)合透析器復(fù)用、透析效能及患者安全性三方面考慮,制定合理的復(fù)用次數(shù)。

1 Allon NF,Andrew GB,Jacob S,et al.T he kidney and homocysteine metablism[J].J Am Soc Nephrol,2001,12：2181-2189.

2 Sarnak M J,Levey AS.Cardiovascular disease and chronic renal disease：A new paradigm[J].Am J Kidney Dis,2000,35(4)：117-131.