王斌梁 曾昭沖 劉娟 張宏偉 陳君雪

(復旦大學附屬中山醫(yī)院放療科,*普外科,上海 200032)

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 保乳手術組 病例選擇標準：臨床I～IIIa期原發(fā)性乳腺癌;經(jīng)B超及鉬靶X線攝片檢查為單發(fā)腫瘤病灶、邊界清楚、乳房內無鈣化灶;腫瘤和乳房比例適當;手術切緣陰性;無胸部放射治療史;無膠原疾病病史;非妊娠期乳腺癌;估計能順利完成放射治療;有完整隨訪資料;患者同意保乳治療。

1.1.2 非保乳組(改良根治術組) 行改良根治術后患者作為非保乳組(選擇病例者事前不知隨訪結果)。根據(jù)腫塊大小、腋窩淋巴結狀態(tài)、雌激素孕激素受體狀態(tài)、發(fā)病年齡、腫瘤位置、HER-2蛋白表達水平、病理分型、治療模式8個變量對保乳手術患者和改良根治術的患者進行匹配分組,兩組齊同可比。病例選擇標準：臨床I～IIIa期原發(fā)性乳腺癌;B超及鉬靶X線攝片檢查診斷為單發(fā)腫瘤病灶或雖為多原發(fā)腫瘤但局限于乳腺同一象限;非妊娠期乳腺癌;有完整隨訪資料。

1.2 患者一般情況

1.2.1 保乳組139例均為女性,年齡29～79歲,中位年齡 48歲。按 2002年美國癌癥研究聯(lián)合會(AJCC)乳腺癌 TNM 分期 ：I期 57例,占 41.0%;II期66例,占47.5%;IIIa期 16例,占11.5%。其他一般資料見表1。

1.2.2 非保乳組為有一定的保乳條件,但由于患者拒絕保乳手術,或其有保乳手術的內科禁忌證等原因而改行改良根治術的女性病例,共88例,年齡29～80歲,中位年齡52歲。按2002年AJCC乳腺癌TNM 分期：I期患者 18例,占 20.5%;II期 57例,占64.7%;IIIa期13例,占14.8%。其他一般資料見表1。兩組患者的一般情況均無顯著的差異。

1.3 治療方法

1.3.1 手術 139例保乳手術患者中,行局部切除術84例,占60.4%;1/4象限切除55例,占39.6%。患側腋淋巴結均行清掃術。所有患者術后均進行放療。

該運營模式的缺點是：①增加乘客的換乘次數(shù)、換乘距離和換乘時間，換乘客流服務水平較低；②需要增加換乘車站，即增加占用道路資源；③對客流的變化適應性不高；④資源共享性差，配屬車輛增多。

另選擇尚有一定的保乳條件,但由于患者拒絕保乳手術,或其有保乳手術的內科禁忌證等原因而改行改良根治術的88例患者作為對照,兩組患者的一般情況均無顯著差異(表1)。

接受改良根治術的88例患者中,因腫塊較大或位于內側象限、腋窩淋巴結術后檢測陽性等原因,有36例術后接受放射治療。

1.3.2 化療及內分泌治療 保乳組中有129例患者術后應用化療。I期、II期患者應用CEF化療方案,III期采用紫杉醇+表阿霉素化療方案。而非保乳組中有77例患者接受化療(方案同上)。CEF方案為：環(huán)磷酰胺500 mg?m2IV,d1;表阿霉素75 mg?m2IV,d1;5-氟尿嘧啶 500 mg?m2IV,d1。21 d為1個周期,共計6個周期。紫杉醇+表阿霉素方案為：表阿霉素100 mg?m2IV,d1;紫杉醇175 mg?m2IV,dl。21 d為1個周期,共計6個周期。

表1 保乳組與非保乳組一般情況比較(例)

ER(+)和(或)PR(+)的患者接受內分泌治療。一般絕經(jīng)后患者大多口服芳香化酶抑制劑(來曲唑2.5 mg或阿那曲唑1 mg,每日1次);其余患者口服雌激素受體拮抗劑(三苯氧胺10 mg,每日2次或托瑞米芬60 mg,每日1次)。共用5年。

1.3.3 術后放療 保乳組在保乳手術后2～20周開始放射治療。使用MED-T EC乳房托架,患者仰臥,患側上肢上舉,頭轉向健側。照射野的設置：(1)患側乳房 使用雙側切線野等中心照射,SAD=100 cm。正中線與患側腋中線各放置鉛條,轉動模擬機機架,使照射野中線(半野切線照射)與二鉛條重合以減少肺的照射,此時的機架角即為切線野照射時的內外入射角。如腫瘤位于內側象限,行正中線偏健側2 cm與患側腋中線連線平面以上之胸壁及乳房的切線照射;如腫瘤位于乳頭,則取正中線偏健側1 cm與患側腋中線連線平面;如腫瘤位于外側象限,取正中線與患側腋中線連線平面。照射野上界為患側鎖骨頭下緣,下達乳房皺襞下2 cm,大小為17 cm×5.0 cm至22 cm×8.5 cm。雙側切線野各加15°楔形濾片使照射區(qū)內劑量分布均勻。(2)患側鎖骨上野 下接乳房切線野上界,內達胸鎖乳突肌內緣,上界為環(huán)甲膜水平,外界避開肱骨頭。采用半束照射以減少其與乳房切線野的重疊,源皮距SSD=100 cm。如腫瘤位于乳房上極,手術切口上不予分野,或劃入鎖骨上野,或歸乳房切線野。除所有導管原位癌及10例浸潤癌未照射鎖骨上外,其他患者皆進行了此野的照射。直線加速器放療劑量：乳房切線野給6MV X線46～50 Gy/23～25次(平均劑量49.4 Gy)后,再在手術瘢痕區(qū)域,即原發(fā)腫瘤的瘤床部位追加電子束照射,9MeV電子束 10 Gy/5次。鎖骨上野給6MV X線30 Gy/15次后,改為相同位置及大小照射野的電子束照射,給9MeV 20 Gy/10次。照射靶區(qū)劑量為200 cGy/次,常規(guī)分割5次/周,共照射38～54 d。全部患者均順利完成放療計劃。

改良根治術后行放療的36例患者中,有20例行常規(guī)患側鎖骨上野(大小為7 cm×10 cm至12 cm×12 cm,表面置1 cm蠟塊)及內乳野照射(大小為11 cm×5 cm至17.5 cm×6 cm),源皮距SSD=100 cm,給6MV X線30 Gy/15次后改電子束照射,給9MeV 20 Gy/10次。另外16例行患側胸壁及鎖骨上野照射,照射技術同保乳術后放療(同樣不單獨設內乳野照射),但原發(fā)腫瘤部位不補充電子束劑量。36例患者亦順利完成放療計劃。

1.4 療效評價 以手術日期為隨訪的起始時點。放療結束后,每3個月門診隨訪,內容包括體格檢查、輔助檢查(例如B 超、胸X 線片、CT、ECT等)以了解患者的放療不良反應(根據(jù)RTOG標準評定并分級)、有無腫瘤復發(fā)、病死及病死原因。2年后,每半年隨訪1次。

美觀效果評價標準按照Rose的方法來評定。優(yōu)：患側乳房與對側乳房基本一致;良：患側乳房與對側乳房基本對稱,但略呈厚韌感;一般：患側乳房大小明顯不同于對側,但無明顯水腫攣縮及變硬;差：患側乳房攣縮變硬。

1.5 結果分析 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。用Kaplan-Meier方法進行生存率的計算,Log-rank法進行差異檢驗。各指標的相關性分析采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 保乳組與非保乳組(改良根治組)療效對比至2008年9月,無失訪患者,隨訪期8～90個月(中位隨訪期48個月)。保乳組有1例出現(xiàn)鎖骨上淋巴結轉移及多發(fā)骨轉移,因多發(fā)骨轉移死亡(隨訪期14個月),另有1例出現(xiàn)患側乳房復發(fā)(非原腫瘤部位),2例出現(xiàn)內乳復發(fā),另有1例鎖骨上淋巴結轉移。改良根治術組88例患者中,有2例因多發(fā)骨轉移而死亡(隨訪期23～25個月),1例內乳復發(fā),3例胸壁復發(fā),1例出現(xiàn)鎖骨上淋巴結轉移(均經(jīng)CT、ECT證實)。保乳組局部復發(fā)率為2.2%(3/139),非保乳組局部復發(fā)率為4.5%(4/88),兩組無顯著差異(χ2值=1.03,P=0.29)。兩組的生存時間及無病生存時間見圖 1、圖2。

2.2 保乳組美容效果及2組的不良反應 保乳組139例患者中,美容效果達到優(yōu)有 118例(占84.9%),良有 8例(占 5.8%),一般有 13例(占9.4%,主要為手術切除較多引起)。滿意率(優(yōu)+良)達90.6%。保乳組放療期間及放療后的不良反應見表2、表3。不良反應經(jīng)放療時及放療后對癥處理均治愈或好轉,未影響放療計劃的順利進行。放療結束1個月后,有2例出現(xiàn)放射性肺炎(I級),表現(xiàn)為輕度干咳,未用藥物治療,2～4個月后癥狀消失。隨訪至今無皮膚和軟組織壞死、乳房及上肢水腫、心臟損害、肺纖維化等并發(fā)癥。非保乳組的皮膚不良反應與保乳組無明顯差別(P＞0.05),見表4。但在非保乳組中,2例發(fā)生患側上肢水腫(均預防性照射過腋下),3例出現(xiàn)放射性肺炎(I級),1例出現(xiàn)心臟不良反應,7例出現(xiàn)放射性食管炎(I級)。

表2 保乳術后放療組的急性不良反應[例(%)]

表3 保乳術后放療組的遲發(fā)性不良反應[例(%)]

表4 保乳組與非保乳組皮膚不良反應比較(例)

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[1]。自20世紀70年代末起,其發(fā)病率一直位居女性惡性腫瘤的首位,并以每年2%的速度遞增。人們逐漸認識到,單純擴大手術切除范圍并不能取得更好的療效。同時,許多婦女在接受治療的同時希望在治療后能盡可能的保持乳房的外形和功能,對治療提出了更高的要求,隨著放療設備及技術的進步,逐漸形成乳腺癌保乳治療(breast-conserving therapy,BCT)模式,即保乳手術(區(qū)段、象限或腫物切除伴腋窩淋巴結清掃)和術后放療(全乳照射加瘤床增量照射)。國外多中心隨機研究結果顯示,經(jīng)長期隨訪觀察,保留乳房手術配合術后放療與傳統(tǒng)根治性乳房切除手術比較,無論是無病生存率還是總生存率差異均無統(tǒng)計學意義[2-4]。在不影響生存率和復發(fā)率的前提下,保乳手術縮小了手術范圍,改善了形體效果,保持了上肢功能,提高了生活質量。保留乳房的綜合治療已成為目前治療早期乳腺癌的主要方法之一。

我科實踐證明,全乳放療50 Gy后,在包括瘢痕外2 cm的瘤床區(qū)域予電子束照射10 Gy即可達到滿意的療效。

我們隨訪的保乳組患者,放療后均未出現(xiàn)內乳淋巴結區(qū)域復發(fā),亦未出現(xiàn)放療引起的心血管病變和遲發(fā)性肺損傷。說明保乳術后放療不單獨設內乳野照射是可行的,同時對減少放療的并發(fā)癥也有好處。

本研究結果顯示,保乳組患者的美容效果滿意率達90.6%,55.4%的放療不良反應為皮膚紅斑或干性脫落,17.3%為皮膚濕性脫落,僅2例出現(xiàn)放射性肺炎。

總之,早期乳腺癌患者行保乳綜合療法安全、可靠,并發(fā)癥發(fā)生率低,美容效果滿意,可保全患者的生理功能和社會心理狀態(tài),提高其生活質量。目前,保乳術的障礙主要來自醫(yī)患的心理,故在有相應放療設備及技術條件的醫(yī)院,應予以大力推廣。同時,應加強其他治療(化療,內分泌治療等),以減少腫瘤的復發(fā)與轉移。

1 吳階平,裘法祖,主編.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：831.

2 Wincheser DJ,Menek HR,Winchester DP.The national cancer data base repo rt on the results of a large non-randomized comparison of breast preservation and modified radical mastectomy[J].Cancer,1997,80：162-167.

3 Solin LJ,Fourquet A,Vicini FA.Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation：long term outcome and prognostic significance of patient age and margin status[J].Int J Radiat Oncol Biol Phy s,2001,50：99-102.

4 Van Dongen JA,Voogd AC,Fentiman IS,et al.Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy：European Organization for Research and T reatment of Cancer 10801 trial[J].J Nat Cancer Inst,2000,92：1143-1150.