易春梅 鄭玉萍 陳靜

(廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院手術(shù)室,廣西南寧530021)

腭裂整復術(shù)的目的主要是整復腭部的解剖形態(tài),恢復腭部的正常生理結(jié)構(gòu),重建良好的腭咽閉合,為正常的吞咽、語音創(chuàng)造條件。我院2007年2～8月,共對52例患兒實施了腭裂手術(shù)。在復蘇期間,拔管后出現(xiàn)上呼吸道阻塞癥狀者有40例,占77%。本研究旨在觀察兩種不同體位對上呼吸道阻塞癥狀的改善作用?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對拔管后出現(xiàn)呼吸道阻塞的患兒,采用隨機的方法分為Ⅰ組(平臥位組)和Ⅱ組(側(cè)臥位組),每組20例。平臥組患兒男12例、女8例,年齡最小1歲3個月,最大5歲,平均2.8歲。側(cè)臥組患兒男14例、女6例,年齡最小 2歲,最大4歲,平均3歲。兩組均施行了以封閉裂隙、恢復軟腭生理功能為主的腭成型術(shù)。術(shù)畢在舌腹上縫7號線,必要時牽拉舌頭。手術(shù)平均時間為1.8 h。均采用口腔插管的靜吸復合麻醉。術(shù)后平均清醒時間為1.7 h。

1.2 方法 所有患兒拔管后鼻導管給氧(氧流量1～2 L/min),患兒無喉痙攣,出現(xiàn)上呼吸道阻塞癥狀以患兒出現(xiàn)三凹癥,SPO2＜0.9為參考標準。護士吸干凈患兒口、鼻腔分泌物和血液。Ⅰ組為患兒肩部墊一小枕,頭充分后仰,或后仰偏向一側(cè)。Ⅱ組把患兒整個身體側(cè)向一側(cè),頭后仰。記錄采取體位前(T1)、采取體位后 5 min(T2)SPO2、RR、HR,記錄上呼吸道阻塞狀況改善的有效例數(shù)。三凹癥消失,血氧飽和度大于0.95視為有效;三凹癥存在,血氧飽和度低于0.95視為無效。

1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用SPSS 10.0軟件包處理,t檢驗,計數(shù)資料用卡方檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表1,2)

表1 兩組不同時點患兒RR、HR、SPO2的比較(±s)

表1 兩組不同時點患兒RR、HR、SPO2的比較(±s)

注:與 T1比較:▲P＜0.01,與Ⅰ組比較:#P＜0.05

Ⅰ組 32.7±3.26 27.8±2.46▲ 149.5±5.6 132.8±5.13▲ 0.906±0.036 0.921±0.013▲Ⅱ組 31.5±3.85 25.6±2.73▲ 147.7±7.9 128.4±6.27▲ 0.913±0.028 0.983±0.015▲#

表1提示:采取體位后,在 T2時點,兩組的 RR、HR均下降,SPO2明顯升高,與T1時點比較差異有顯著意義;在T2時點,Ⅱ組與Ⅰ組比較,SPO2明顯升高,差異有顯著意義。

表2 兩組呼吸道阻塞狀況改善的有效例數(shù)比較(例)

表2提示:呼吸道阻塞狀況改善的有效例數(shù)Ⅱ組明顯高于Ⅰ組,差異有顯著意義。

3 討論

小兒的舌頭與口咽間隙相比相對較大,意識散失時,舌頭很容易阻塞上呼吸道[1]?；謴推陂g,上呼吸道梗阻多在拔管后出現(xiàn)[2]。腭裂患兒口咽部創(chuàng)面組織水腫,口腔放置的碘仿紗條使整個口咽間隙縮小。術(shù)中Dingman開口器對舌根的壓迫、氣管內(nèi)插管的創(chuàng)傷,容易造成舌根、腭咽水腫?；謴推谝蚣∷伤幍臍堄嘧饔?口底肌力未完全恢復,患兒極易出現(xiàn)舌根后墜,造成呼吸道阻塞,導致通氣量不足而出現(xiàn)低氧血癥。放置口腔或鼻腔通氣道,麻醉淺時可導致喉痙攣。而且填塞在腭部的碘仿紗條會使通氣道尖端壓迫舌根,加重呼吸道阻塞。通氣道的彎曲部分還會壓迫傷口,導致傷口出血裂開。因此,口咽通氣道不作為腭裂患兒術(shù)后解除上呼吸道阻塞的常規(guī)使用手段。

患兒仰臥位時,舌頭、扁桃體、腺樣體和口腔填塞的碘仿紗條造成上呼吸道狹窄,呼吸道分泌物和血液容易阻塞和刺激咽喉,誘發(fā)痙攣,尤其在淺麻醉狀態(tài)下更易發(fā)生。通常我們通過及時吸干凈口腔內(nèi)的分泌物和血液、牽拉舌體,使舌根離開咽后壁來保持上呼吸道的通暢。但牽拉舌體對患兒的疼痛刺激較大,淺麻醉和清醒的患兒不易接受,出現(xiàn)哭鬧、煩躁,導致傷口滲血增多,分泌物增加。而牽拉的縫線在口外不易固定,常因為舌頭的吞咽活動而導致牽拉的舌體后縮而阻塞呼吸道。因此,經(jīng)常需要一個醫(yī)務人員專職牽拉舌體以保持呼吸道的通暢。當患兒不能耐受舌體的牽拉時,還需要托下頜,直到患兒肌力恢復。

側(cè)臥位時由于重力的作用舌體偏向一側(cè),減輕了舌根后墜。分泌物和血液流至口腔內(nèi)一側(cè)的面頰部,減少了對咽喉部的刺激,而且方便吸引,只需把吸痰管輕輕伸入面頰側(cè)吸就可將分泌物和血液吸干凈。本研究結(jié)果表明:Ⅱ組與Ⅰ組比較,SPO2明顯升高,呼吸道阻塞狀況改善的有效例數(shù)Ⅱ組也明顯高于Ⅰ組。因此,在腭裂術(shù)后患兒拔管后出現(xiàn)上呼吸道阻塞癥狀時,側(cè)臥位是患兒能夠耐受的、能有效緩解上呼吸道梗阻癥狀的體位。

參 考 文 獻

[1]安剛.嬰幼兒麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:419.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1435.