彭勝 黃奮鶇

胃潰瘍穿孔的臨床治療探討及效果分析

彭勝 黃奮鶇

目的探討胃潰瘍穿孔的臨床治療方法及預(yù)后效果。方法回顧性分析我院2003年2月至2008年3月期間50例胃潰瘍穿孔患者的臨床特征、治療方法及術(shù)后效果。結(jié)果50例患者經(jīng)過治療全部痊愈，其中38例行手術(shù)治療，胃大部切除術(shù)14例，單純修補(bǔ)術(shù)24例。術(shù)后行住院治療，出院后3個月復(fù)查，治愈36例，術(shù)后并發(fā)癥2例。無死亡病歷，痊愈率94.73%。12例接受保守治療，治療后有3例于半年～1年潰瘍復(fù)發(fā)，均給與內(nèi)科治療，得以控制，至今未復(fù)發(fā)。結(jié)論胃潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥，要根據(jù)具體病理類型進(jìn)行選擇治療方式。有助于患者的恢復(fù)及預(yù)后。

胃潰瘍;穿孔;手術(shù)治療;臨床效果

隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快以及生活規(guī)律的改變，胃腸道潰瘍病的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢［1］。胃潰瘍穿孔作為常見的外科急腹癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷復(fù)雜的特點(diǎn)，給臨床治療帶來很大難度。我院自2003年2月至2008年3月期間共50例胃潰瘍穿孔患者，根據(jù)情況選擇治療方式，效果良好并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50例，男34例，女16例。年齡19～70歲，平均38歲。全部有胃痛、潰瘍病史，就診時有局限性腹膜炎13例，表現(xiàn)為劍突下局限性壓痛、反跳痛、肌緊張。彌漫性腹膜炎37例，表現(xiàn)為彌漫性壓痛、反跳痛、肌緊張。穿孔時間0.5～48 h(＜12 h 40例，＞12 h 10例)，平均10.2 h。既往有暴飲暴食，飲酒過量病史者40例，并存高血壓、冠心病、糖尿病史等疾病者19例，術(shù)前休克患者6例，幽門梗阻者2例，腹部穿刺有咖啡色或血性液體者10例。全部患者均行X線腹部檢查，膈下有游離氣體者46例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療方法 囑患者禁飲食，取半臥位，持續(xù)胃腸減壓，直至胃腸功能恢復(fù)，腹膜炎體征消失。聯(lián)合應(yīng)用抗生素控制感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑;加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持。并在此治療時嚴(yán)格觀察患者的生命體征變化，如病情無好轉(zhuǎn)或情況惡化，隨即展開手術(shù)治療，在本組病例中9例患者在非手術(shù)治療后8～12 h，腹部疼痛仍不緩解，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹膜炎體征加重征象，胃管注入空氣后立即在X線下見膈下游離氣體增大，均及時改為手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療 單純穿孔修補(bǔ)術(shù)24例采用全身麻醉仰臥位，取上腹正中切口，人腹后探查腹腔，由于穿孔周圍有胃內(nèi)容物和滲出液及炎性反應(yīng)，很容易找出穿孔部位，首先吸盡腹腔胃內(nèi)容物及滲出液，用胃管排空胃殘留液，干紗布壓迫穿孔口，生理鹽水沖洗腹腔直至干凈。經(jīng)手術(shù)處理后絲線間斷縫合后大網(wǎng)膜拉上覆蓋固定，留置腹腔引流;胃大部切除術(shù)的14例，均行畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)［3］，術(shù)中常規(guī)切取少許潰瘍組織送病理檢查。術(shù)后給予制酸、抗幽門螺桿菌、黏膜保護(hù)劑藥物治療1～2個月。

2 結(jié)果

本組50例患者，經(jīng)積極治療48例順利康復(fù)，2例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)傷口感染1例，胃腸吻合口出血1例，均為修補(bǔ)術(shù)者。其中38例手術(shù)治療患者，平均手術(shù)時間1.2 h，住院時間8～10 d，術(shù)后1～3個月均行胃鏡復(fù)查，均得以康復(fù)。經(jīng)χ2檢驗，行單純修補(bǔ)術(shù)與胃大部切除術(shù)兩組的治愈率及死亡率無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后病理報告未提示惡性病變。12例保守治療患者有3例于半年～1年潰瘍復(fù)發(fā)，經(jīng)服用質(zhì)子泵抑制或受體阻滯劑后癥狀能緩解，無頑固性疼痛及再穿孔病例，至今未復(fù)發(fā)，見表1。

表1 兩組治療情況比較(例，d)

3 討論

胃潰瘍穿孔是臨床普外科醫(yī)生常遇到的一種急腹癥，常伴有一種或多種慢性病，給臨床診斷和治療增加了一定難度。近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)［4、5］。隨著對消化性潰瘍發(fā)生機(jī)制的研究深入，其治療也在不斷的變革，除傳統(tǒng)的保護(hù)胃黏膜、抑酸外，抗幽門螺桿菌治療和質(zhì)子泵抑制劑的運(yùn)用使本病非手術(shù)治愈率在不斷提高，甚至有人認(rèn)為該病外科治療的效果不如現(xiàn)代內(nèi)科治療。潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證局限在消化性潰瘍出血、幽門梗阻、惡變、內(nèi)科治療無效和穿孔者外科治療包括穿孔修補(bǔ)、胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷手術(shù)。

胃大切除術(shù):胃大切除術(shù)治療潰瘍歷史較長，療效確切，潰瘍復(fù)發(fā)率低，一次手術(shù)中能同時解決穿孔和潰瘍本身的治療問題，固此至今仍被普遍采用［6］，尤其是大多數(shù)基層醫(yī)院都將胃大切術(shù)作為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的確定性手術(shù)，本組50例，其中28例采用胃大切除術(shù)，明顯比單純修補(bǔ)術(shù)為高這是因為①目前基層醫(yī)院受醫(yī)療條件及技術(shù)水平所限，用于治療消化性潰瘍穿孔的定型手術(shù)一般是單純修補(bǔ)和胃大切除術(shù)，而在一定條件下后者要比前者為優(yōu);②本組患者多來自農(nóng)民，他們承受一次性手術(shù)的打擊及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，總希望能得到“徹底”治愈，故強(qiáng)烈要求醫(yī)生給他們選擇一個最佳的手術(shù)方法;③胃大切除術(shù)是我院外科治療胃十二指腸潰瘍病各種合并癥(出血、穿孔、幽門梗阻、惡變)，傳統(tǒng)手術(shù)方法，醫(yī)生技術(shù)操作熟練，手術(shù)成功率高;④患者為體力勞動者，抵抗力強(qiáng)，對抗生素敏感，故手術(shù)適應(yīng)證放寬，做胃大切除術(shù)。單純修補(bǔ)術(shù):是應(yīng)用于潰瘍穿孔最早的手術(shù)方法，具有安全和近期效果好的優(yōu)點(diǎn)。但其沒有切除潰瘍病灶，沒有去除病因。因此，術(shù)后必須進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)科治療，治療藥物主要包括抑酸劑、抗酸劑及具有根除幽門螺桿菌(HP)作用的藥物，抑酸藥主要包括質(zhì)子泵抑酸劑和H受體阻滯劑。

各種療法比較本組50例胃潰瘍穿孔患者采用多種治療方法，其中手術(shù)治療38例，保守治療12例;手術(shù)治療者采用胃大部切除術(shù)患者占37%;單純修補(bǔ)術(shù)占63%，兩組均無手術(shù)死亡，本組病例術(shù)后近期并發(fā)癥共2例，占手術(shù)總數(shù)5.2%，這兩例患者分別保守治療和再次手術(shù)治療出院，本組病例缺乏才后隨訪資料，故遠(yuǎn)期療效及后遺癥較難評價。

［1］張經(jīng)中，張超.經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔的體會.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(11):93-99.

［2］吳階平.裘法祖.黃家馴外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:1027.

［3］Schwab CW.Introduction damage control at the start of 21st century.Injury，2004，35:639-641.

［4］陳道達(dá).消化道潰瘍大出血和穿孔的外科治療.中華胃腸外科雜志，2005，8:481.

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