劉志鴻 盧愛麗 高偉娜

山東省即墨市人民醫(yī)院，山東 即墨 266200

肺部感染是腦梗塞的常見并發(fā)癥。若老年人發(fā)生腦梗塞并發(fā)肺部感染，易造成病情急、重，給治療帶來困難。我科2007年至今治療的46例腦梗塞并發(fā)肺部感染的患者，預后較好，現(xiàn)將經(jīng)驗報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 全部病例來自于2007年1月—2010年1月于我科住院治療的急性腦梗塞合并肺部感染的患者，記46例，其中男35例，女11例；年齡41—78（56.8±7.3）歲。

納入標準：符合符合全國第四屆腦血管會議制定的急性腦梗塞的診斷標準[1]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實；起病至入院時間＜48小時。出現(xiàn)下列五項中任意三項者確定肺部感染：①雙肺有干濕性羅音和（或）不同程度的肺實變體征。②體溫升高≥38．5℃伴有血WBC計數(shù)≥10．0×109／L或≤4．0×109／L。③有咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀。④x線胸片或胸部CT示炎癥性改變。⑤痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 開放靜脈通道，必要時予鎖骨下靜脈穿刺留置套管針；予心電、血氧監(jiān)護；必要時每日做動脈血氧分析以指導治療；給予營養(yǎng)支持，對不能進食者予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑；阿司匹林抗凝，枸櫞酸雷尼替丁保護胃粘膜，門冬氨酸鉀鎂改善水電解質(zhì)平衡，降纖酶降纖，并對癥予降壓、降血糖等常規(guī)治療。

1.2.2 針對腦梗塞的治療 顱內(nèi)壓高者予甘露醇連同呋塞米靜脈滴注以脫水降低顱內(nèi)壓，銀杏達莫靜脈滴注改善腦循環(huán)，尼莫地平靜脈滴注增加腦血流量。

1.2.3 針對肺部感染的治療 予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染；每日給患者翻身拍背，一般每2小時拍背一次，有助于排痰，對于意識障礙不能自主排痰者予鼻導管吸痰；體溫持續(xù)高于38℃者予冰毯冰帽物理降溫；予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染效果不明顯時，考慮行纖維支氣管鏡沖洗、灌藥，并取痰培養(yǎng)，做藥敏+鑒定，選取敏感抗生素。采用OLYMPUS-P30型纖支鏡，術(shù)前用藥及操作均按常規(guī)進行，給予2%利多卡因噴霧麻醉，高頻呼吸機吸氧。患者取平臥位、頭稍后仰、去枕置肩下，經(jīng)鼻插入纖支鏡，纖支鏡插入病變肺葉、肺段支氣管內(nèi)先吸除下呼吸道分泌物，然后用含抗生素溶液（生理鹽水250ml加入慶大霉素16×104U）每次10—20ml，反復注吸，直至分泌物抽吸干凈，最后向病變肺段直接注入慶大霉素8×104U后，拔出鏡身。平均每周1—2次。本組中治療1次者19例，2次者3例，3次者1例。監(jiān)測血氧，出現(xiàn)呼吸衰竭者給予雙水平氣道正壓呼吸機（BiPAP）經(jīng)口鼻面罩正壓通氣治療，必要時行氣管插管。使外周SaO2＞90%。

2 結(jié)果

本組患者于ICU治療時間2—10周，平均（5.7±2.6）周。

經(jīng)治療神經(jīng)系統(tǒng)功能評分下降，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）?？傆行?2.61%。具體情況見表1：

表1 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能評分及肺部感染療效表

3 討論

肺部感染是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，分析主要原因，一是患者絕大多數(shù)有意識障礙和昏迷，致吞咽和咳嗽反射消失，排痰功能低下，痰液及分泌物滯留氣管內(nèi)，造成支氣管阻塞，加之長期臥床，肺循環(huán)差易致肺部感染。二是腦梗塞后可致假性球麻痹，腦出血易引起腦干損傷，導致吞咽障礙，痰及口腔分泌物誤吸入氣管。顱內(nèi)壓增高時的嘔吐，也會造成嘔吐物誤吸，導致肺部感染。筆者經(jīng)驗，老年人出現(xiàn)腦梗塞并發(fā)肺部感染，預后較差。

ICU的設備及治療與護理措施更適合于這類情況的處理，可改善患者預后。本組患者經(jīng)治療，神經(jīng)系統(tǒng)功能評分下降，神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復較好，肺部感染的改善有效率達82.61%。治療關鍵在于持續(xù)的心電和血氧監(jiān)護，當需急救時可及時處理。用纖維支氣管鏡下沖洗和灌藥，可通過鏡下沖洗可稀釋、吸引而迅速排除下呼吸道分泌物，減少毒素吸收，局部注藥可提高病變局部的藥物濃度，有效控制感染，亦可大大縮短病程，減少全身抗生素用量[1]，從下呼吸道取痰培養(yǎng)干擾更少。當患者出現(xiàn)呼吸衰竭時及時的給予人工通氣也非常重要，及時改善患者的血氧。有研究認為有效的氣道管理保證呼吸道通暢是搶救腦梗塞并發(fā)肺部感染成功的關鍵[2]。

4 結(jié)論

ICU的設備、治療與護理措施適合治療急性腦梗塞并發(fā)肺部感染，可有效改善患者預后。

[1]劉昌起．呼吸疾病治療學[M]．天津：天津科學技術(shù)出版社，2000：95．

[2]彭美娟．16例腦梗塞并肺部感染致氣道阻塞的搶救護理[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2004，14：50．