莫懷民 林銳輝

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

寒冷性蕁麻疹是蕁麻疹一種類型，是一種頑固、易復發(fā)的皮膚病，給患者帶來了很大的痛苦。寒冷性蕁麻疹發(fā)病季節(jié)以冬季為多，其次是接觸冷水，或者清晨氣溫較低的時候，風團明顯加重、增多。臨床表現(xiàn)：①皮損特點：風團常呈淡紅色，以暴露部位為主，依次分布在顏面/耳廓/手背等處；如果用冷水沖洗1～3分鐘后，手背皮膚迅速出現(xiàn)風團，保暖或者輕柔按摩則又自行緩解。②脈舌與體征：脈象以濡細弱多見，舌質(zhì)淡紅、臺、苔薄或薄白為主；一般伴見面色白無華，少氣懶言，肢體倦怠，或者食少，辯證為脾肺陽虛，風寒束表。依據(jù)此理論筆者自2009年1月以桂枝湯加味配合熱敏炙治療寒冷性蕁麻疹取得了滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準

參考《臨床皮膚病學》標準；年齡在12～70歲之間；其他抗組胺藥停藥時間3天以上者；知情同意，愿意配合。

1.1.2 排除標準

已知對氯雷他定或該項試驗其它成分過敏者；一些特殊工種的人如汽車司機，高空作業(yè)者；年齡在12以下，70歲以上患者；孕婦、哺乳期婦女；嚴重系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全者；或其他可能影響正確評估療效的嚴重疾病者；系統(tǒng)使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑如雷公藤等患者；正在服用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和咪唑類抗真菌藥如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑等者；其他類型蕁麻疹患者；不合作者(指不按本治療方案或中斷本治療方案者)。

1.2 一般資料

全部病例來源于2009年1月～2010年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科門診患者，單盲隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男8例，女22例；平均年齡（36.87±12.98）年，平均病程（1.70±2.59）年；治療前平均癥狀、體征積分（10.50±1.61）。對照組組30例，男11例，女19例；平均年齡（37.33±15.56），平均病程（1.73±2.05）年；治療前平均癥狀、體征積分（10.50±1.76）。兩組患者在性別、年齡，病情方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。均衡性比較分析，兩組患者入選時一般資料和入選時病情基本匹配，具備可比性。

1.3 治療方法

以桂枝湯為主方化裁：基本方由黨參20克、黃芪20克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草10克、大棗10克、生姜三片為主藥。寒重者加附子（先煎）5克；風重者加：防風10克、荊芥10克。水煎，一日一劑，分兩次口服。并結(jié)合艾條溫灸足三里穴10分鐘，左右足三里隔日交替，一日一次。對照組：氯雷他定片，10mg/d，晚飯后空腹服用。連續(xù)服用4周為1個療程，第8周電話隨訪。

1.4 觀察指標

觀察并記錄患者治療前、后的風團數(shù)目、風團最大直徑、水腫程度、瘙癢程度和皮膚劃痕征（按四級評分法）：

1.4.1 瘙癢

無（0分）；存在，但輕微對日常活動無影響（1分）；中等，對日?；顒雍停ɑ颍┧哂杏绊懀?分）；嚴重，明顯影響日?；顒雍停ɑ颍┧撸?分）。

1.4.2 風團數(shù)目(個/每次)

無（0分），1～10（1分），10～30（2分），大于30（3分）。

1.4.3 最大風團直徑(cm)

風團最大直徑的測量：取一刻度尺，讓患者指出近似值。0（0分），直徑≤1.0（1分），1.0＜直徑≤3.0（2分），直徑＞3.0（3分）；每次發(fā)作持續(xù)時間(h)：0（0分），≤6（1分），6～12（2分），12～24（3分）。

1.4.4 水腫程度

無（0分），輕微（1分），無緊張感，稍隆起皮面（1分），中度，輕度緊張感，稍隆起皮面（2分），重度，明顯緊張感，明顯隆起皮面（3分）。

1.4.5 皮膚劃痕征陰性（0分），出現(xiàn)較慢（＞3min)，輕微隆起（1分），介于1分和3分之間（2分），迅速出現(xiàn)(≤1min)，明顯隆起（3分）。

1.5 療效標準

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證療效標準》：癥狀、體征積分下降指數(shù)(SSRI)。SSRI=（治療前癥狀、體征積分－治療后癥狀、體征積分)/治療前癥狀、體征積分×100%。（基于SSRI的4項療效評估）標準為：癢感消失，SSRI降低90%以上為基本痊愈；癢感明顯減輕，SSRI降低60%～90%為顯效；癢感減輕，SSRI降低20%～60%為有效；癢感同前或加劇，SSRI降低不足20%或繼續(xù)加重為無效。

1.6 不良反應

記錄患者在用藥期間所發(fā)生的任何反應，詳細填寫癥狀、采取措施及轉(zhuǎn)歸。不良反應發(fā)生率（%）=不良反應發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.7 復發(fā)情況

療程結(jié)束1月后對痊愈患者隨訪，了解復發(fā)情況。

1.8 統(tǒng)計方法

采用治療前后的自身對照和組間對照，各指標差異的顯著性檢驗計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效分析見下表。

表1 兩組藥物治療寒冷性蕁麻疹前后SSRI分數(shù)比較表

表1示：治療組和對照組在治療前沒有顯著差異（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組SSRI評分較治療前明顯降低（P＜0.05），說明兩組藥物治療寒冷性蕁麻疹均有比較好的療效。治療后兩組PASI評分有顯著差異（P＜0.05），說明治療組治療效果優(yōu)于對照組。

表2 兩組藥物治療寒冷性蕁麻疹臨床療效

表2示：兩組痊愈率：χ2=5.455，P＜0.05，兩組間有顯著性差異；兩組顯效率：χ2=0.62，P＞0.05，兩組間無顯著性差異；總有效率：χ2=2.09，P＞0.05，兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.2 停藥4周后兩組療效分析

組別 復發(fā) 復發(fā)率治療組 1 8.33%對照組 3 75.0%

對痊愈病例4周后進行隨訪，治療組復發(fā)1例(8.3%)，對照組復發(fā)3例(75%)，采用Fisher確切檢驗法P＜0.05。兩組復發(fā)率有顯著性差異。

2.3 不良反應分析

治療期間及治療后予檢查肝腎功能，均未見異常。治療組1例(3.33%)服藥后出現(xiàn)惡心，緣于患者的個體因素，改為溫服及少量多次服用，癥狀改善。對照組7例(23.33%)出現(xiàn)不良反應，主要表現(xiàn)為嗜睡3例(10%)、口干2例次(6.67%)，惡心1例次(3.33%)、食欲不振1例次(3.33%)等，癥狀大多輕微，不需要停藥。統(tǒng)計學分析：采用連續(xù)性校正后χ2=3.61，P＜0.05，兩組不良反應發(fā)生率差異有顯著性差異。

3 討論

《諸病源候論.風瘙身體癮疹候》指出：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹?！敝嗅t(yī)認為該病與素體脾肺陽氣不足，肌膚腠理不密，衛(wèi)氣營氣不固，風寒邪侵犯于皮膚郁于肌表而發(fā)病。治法以溫陽散寒、調(diào)和營衛(wèi)、驅(qū)風消疹為治則；本方以張仲景經(jīng)方桂枝湯加黨參、黃芪而成，桂枝湯有解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)之功，加以黨參，性平，味甘、微酸，歸脾、肺經(jīng)，擅補中益氣，健脾益肺。黃芪，性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，功能補氣升陽、固表止汗、托瘡生肌、利水退腫，全方共奏溫補脾肺、益氣固表、疏風散邪作用。寒重者加附子以溫陽逐寒，風重者加防風、荊芥加強疏風散邪的作用。足三里為強壯要穴，結(jié)合艾灸提升陽氣，正強邪退，則癥狀易失。二者配合，更符合寒冷性蕁麻疹的治療實際。

本文研究結(jié)果表明：治療組和對照組在治療前沒有顯著差異（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組SSRI評分較治療前明顯降低（P＜0.05），說明兩組藥物治療寒冷性蕁麻疹均有比較好的療效。治療后兩組PASI評分有顯著差異（P＜0.05），說明治療組治療效果優(yōu)于對照組。兩組痊愈率：χ2=5.455，P＜0.05，兩組間有顯著性差異；兩組愈顯率：χ2=0.62，P＞0.05，兩組間無顯著性差異；而總有效率：χ2=2.09，P＞0.05，兩組間差異并沒有統(tǒng)計學意義。

總之，通過觀察表明桂枝湯加味配合熱敏炙治療寒冷性蕁麻疹療效可靠，不良反應少且輕，安全性好，復發(fā)率低，值得臨床上推廣應用。